La septicémie tue rapidement, et plus elle est diagnostiquée tôt, meilleures sont les chances de survie du patient. Cependant, elle se manifeste rarement par un seul signe clair ; elle se présente plutôt comme un ensemble de changements subtils, faciles à manquer lors d'un service chargé. C'est précisément le problème que le score qSOFA (évaluation rapide et séquentielle de la défaillance d'organes) a été conçu pour résoudre : un examen au chevet du patient en trois points, calculable en moins d'une minute, qui permet d'identifier les patients présentant une infection suspectée et qui courent un risque significativement plus élevé de décès ou de séjour prolongé en soins intensifs.

Pourquoi les cliniciens avaient besoin d'un dépistage de la septicémie plus rapide

Le score qSOFA est issu des définitions consensuelles Sepsis-3 de 2016, publiées simultanément dans le JAMA : un article de Singer et ses collègues redéfinissant la septicémie elle-même, et un article complémentaire de Seymour et ses collègues validant les critères de dépistage. Avant Sepsis-3, la septicémie était généralement diagnostiquée à l’aide des critères du syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) – fréquence cardiaque, température, numération des globules blancs et fréquence respiratoire – qui se sont avérés présents chez un grand nombre de patients simplement malades, sans être septiques, et donc peu efficaces pour identifier les patients nécessitant une prise en charge urgente. Le score qSOFA a été proposé comme une alternative plus simple et plus spécifique pour une utilisation en dehors des unités de soins intensifs, où les cliniciens ne disposent pas d’une surveillance continue ni d’un bilan biologique complet systématique pour chaque patient fébrile.

Les trois éléments que vérifie qSOFA

Le score qSOFA attribue un point pour chacun des trois critères suivants : une fréquence respiratoire supérieure ou égale à 22 respirations par minute, une pression artérielle systolique inférieure ou égale à 100 mmHg et une altération de l’état mental. C’est tout l’outil ; aucun examen de laboratoire ni imagerie n’est nécessaire, hormis la prise des constantes vitales et une évaluation rapide de l’état mental. Un score de 2 ou 3 sur 3 est considéré comme positif.

Puisqu'il utilise uniquement les informations déjà recueillies au chevet du patient, le score qSOFA peut être calculé en quelques secondes, le temps de jeter un coup d'œil à un écran et de parler quelques secondes avec le patient. C'est précisément cette rapidité qui est essentielle : il a été conçu pour être suffisamment rapide pour être appliqué à tout patient présentant une suspicion d'infection, et non réservé à ceux dont l'état semble déjà critique.

Ce que signifie un score positif, et ce qu'il ne signifie pas.

Un score qSOFA de 2 ou plus est un signal d'alarme, et non un diagnostic. Cela signifie que ce patient, parmi tous ceux présentant une suspicion d'infection, a un risque significativement plus élevé d'évolution défavorable (décès ou séjour en soins intensifs de trois jours ou plus) et mérite une évaluation plus approfondie : un bilan complet (score SOFA), un dosage du lactate, des hémocultures et une discussion sur la pertinence du niveau de soins et de surveillance actuel.

Cela ne signifie pas pour autant que le patient souffre forcément de sepsis, ni qu'un score inférieur à 2 exclut un sepsis. Le score qSOFA privilégie la rapidité et la simplicité à la sensibilité ; un patient peut donc présenter des résultats rassurants sur ces trois critères tout en étant septique, surtout en début d'évolution. Si un élément concernant le patient suscite encore des inquiétudes, le score ne doit jamais dissuader un clinicien de poursuivre les investigations.

Pourquoi ne pas utiliser le système SOFA complet partout ?

Le groupe de travail Sepsis-3 a constaté qu'en soins intensifs, le score SOFA complet est déjà plus performant que le score qSOFA pour prédire l'évolution de la maladie, ce qui est logique puisque les patients en soins intensifs bénéficient d'une surveillance continue et d'un bilan biologique complet. L'intérêt du score qSOFA réside principalement dans la population beaucoup plus importante de patients présentant une suspicion d'infection et pris en charge hors des soins intensifs : aux urgences, dans les services de médecine et de chirurgie générales, et en consultation externe, où un diagnostic rapide à trois variables est bien plus pratique que le calcul d'un score SOFA à six systèmes d'organes à partir d'examens qui n'ont peut-être même pas encore été prescrits.

C’est aussi pourquoi le qSOFA et le SOFA complet ne sont pas vraiment des concurrents, mais plutôt des outils pour différents moments de l’évolution d’un même patient : le qSOFA aide à déterminer qui a besoin d’un examen plus approfondi immédiatement, et le SOFA complet, une fois les résultats de laboratoire obtenus, aide à caractériser exactement à quel point ce patient est devenu malade.

Outil d’aide à la décision clinique, non un substitut au jugement clinique : le qSOFA utilise une règle de score publiée à des fins pédagogiques et pour faciliter la pratique clinique. Il ne s’agit pas d’un dispositif médical et il n’a fait l’objet d’aucune évaluation par la FDA ni par aucun organisme de réglementation ; chaque résultat doit être interprété par un clinicien qualifié en tenant compte du contexte clinique complet.

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Références : Seymour CW, et al. JAMA. 2016;315(8):762-774. Chanteur M, et coll. JAMA. 2016;315(8):801-810. Evans L, et coll. Soins critiques Med. 2021;49(11):e1063–e1143.

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