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Halsschmerzen gehören zu den häufigsten Gründen für einen Besuch in einer Hausarztpraxis oder Notfallambulanz. Die eigentliche klinische Frage ist meist eng gefasst: Handelt es sich um eine der wenigen Fälle von Halsschmerzen, die durch Gruppe-A-Streptokokken verursacht werden und bei denen Antibiotika tatsächlich helfen können, oder um eine der vielen viralen Erkrankungen, bei denen Antibiotika lediglich Nebenwirkungen verursachen und zur Resistenzentwicklung beitragen? Der Centor-Score und seine spätere McIsaac-Modifikation wurden entwickelt, um genau diese Frage direkt am Krankenbett zu beantworten. Er basiert auf vier Parametern, die sich in etwa 90 Sekunden Anamnese und Untersuchung erheben lassen.
Robert Centor beschrieb 1981 die ursprüngliche Version mit vier Kriterien anhand von Studien an erwachsenen Patienten in einer Notaufnahme. Warren McIsaac entwickelte sie 1998 weiter, indem er eine Alterskorrektur einführte und sie an einer deutlich größeren und jüngeren Population in der Primärversorgung validierte – die Version, die heute fast überall verwendet wird, auch wenn sie allgemein als „Centor-Score“ bezeichnet wird.
Die fünf Dinge, die Sie bewerten
Vier klinische Befunde, jeder mit einem Punkt bewertet: Mandelbelag oder -schwellung, druckempfindliche Lymphknoten an der Halsvorderseite, Fieber (anamnestisch oder bei der Untersuchung über 38 °C) und das Fehlen von Husten – paradoxerweise spricht Husten gegen eine Streptokokkeninfektion, da er eher auf eine Virusinfektion hindeutet. Zusätzlich zu diesen vier Befunden vergibt McIsaac einen Punkt für Kinder zwischen 3 und 14 Jahren (die häufiger an Streptokokken erkranken), lässt die Punktzahl für 15- bis 44-Jährige unverändert und zieht einen Punkt für alle ab 45 Jahren ab (die seltener erkranken). Die Gesamtpunktzahl liegt zwischen -1 und 5.
Was die Punktzahl tatsächlich vorhersagt
Jeder Punktwert entspricht einer validierten Wahrscheinlichkeit für einen positiven Streptokokken-Test: etwa 1–2.5 % im unteren Bereich, ansteigend auf 5–10 %, dann 11–17 %, anschließend 28–35 % und schließlich 51–53 % bei einem Wert von 4 oder 5. Selbst der höchste Bereich – etwas mehr als die Hälfte – ist beachtenswert. Ein Centor/McIsaac-Wert von 5 bedeutet, dass die Wahrscheinlichkeit für eine Streptokokkeninfektion hoch ist, nicht, dass diese zwangsläufig vorliegt. Genau deshalb empfehlen die meisten Leitlinien, selbst bei einem hohen Wert, vor Beginn einer Antibiotikatherapie einen Antigen-Schnelltest oder eine Kultur durchzuführen, anstatt allein aufgrund des Punktwerts zu behandeln.
Eine Altersgrenze, die man kennen sollte
Die Validierungsstudien des McIsaac-Scores begannen ab einem Alter von 3 Jahren, und das aus gutem Grund: Streptokokken-Pharyngitis ist bei Säuglingen und Kleinkindern unter diesem Alter tatsächlich selten, und die körperlichen Befunde, auf denen der Score basiert, sind bei einem zappeligen Zweijährigen schwerer zuverlässig zu erheben. Ein korrekt entwickelter Centor/McIsaac-Rechner sollte daher gar keine Altersgruppe unter 3 Jahren anbieten, da die Anwendung des Scores unterhalb des validierten Bereichs keine aussagekräftige Wahrscheinlichkeit ergibt – er liefert lediglich eine Zahl, die präzise erscheint, es aber nicht ist.
Testen versus Behandeln
Der häufigste Fehler bei der Anwendung dieses Scores ist nicht das falsche Zählen der Punkte, sondern das voreilige Verschreiben von Antibiotika bei einem hohen Score. Der Score dient eigentlich dazu, zu entscheiden, wer getestet werden sollte, nicht wer Antibiotika erhält. Leitlinien der IDSA und anderer Organisationen empfehlen daher konsequent einen Antigen-Schnelltest oder einen Rachenabstrich vor der Behandlung, selbst bei einem Score von 4 oder 5, und behalten sich die empirische Therapie für Fälle vor, in denen Tests tatsächlich nicht verfügbar sind. Da selbst bei der höchsten Punktzahl noch fast die Hälfte der Patienten keine Streptokokkeninfektion aufweist, bedeutet die Behandlung aller Patienten mit diesem Score ohne vorherige Testung, dass viele Fälle von viraler Pharyngitis mit Antibiotika behandelt werden, die nicht nur wirkungslos sind, sondern sogar schädlich sein können.
Hinweis zur Verwendung: Dieses Hilfsmittel dient der klinischen Entscheidungsfindung und ersetzt nicht die ärztliche Beurteilung. Es handelt sich um eine Schulungsmaßnahme zur Anwendung einer veröffentlichten Bewertungsregel, nicht um ein Medizinprodukt. Es wurde weder von der FDA noch von einer anderen Aufsichtsbehörde geprüft. Es schätzt die Vortestwahrscheinlichkeit zur Steuerung der Testung; es ersetzt jedoch nicht einen tatsächlichen positiven Antigen-Schnelltest oder eine Rachenabstrichuntersuchung vor Beginn einer Antibiotikatherapie.
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Referenzen
Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP, Brody CE, Link K. Die Diagnose von Streptokokken-Angina bei Erwachsenen in der Notaufnahme. Med Decis Making. 1981;1(3):239–246. · McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE. Ein klinischer Score zur Reduzierung unnötigen Antibiotikaeinsatzes bei Patienten mit Halsschmerzen. CMAJ. 1998;158(1):75–83. · McIsaac WJ, Kellner JD, Aufricht P, Vanjaka A, Low DE. Empirische Validierung von Leitlinien zur Behandlung von Pharyngitis bei Kindern und Erwachsenen. JAMA. 2004;291(13):1587–1595.
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