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Vorhofflimmern birgt ein ernstes Risiko: Ein Blutgerinnsel im schwach kontrahierenden linken Vorhof kann sich lösen und einen Schlaganfall verursachen. Die Antikoagulation senkt dieses Risiko erheblich, ist aber nicht ohne Nebenwirkungen. Daher benötigen Ärzte eine zuverlässige Methode, um das tatsächliche Schlaganfallrisiko eines Patienten einzuschätzen, bevor sie entscheiden, ob die Behandlung die Risiken rechtfertigt. Der CHA₂DS₂-VASc-Score diente über ein Jahrzehnt als solches Instrument. Seit Kurzem ist eine zweite Version – der CHA₂DS₂-VA-Score – hinzugekommen, und die beiden Scores liefern nicht immer übereinstimmende Ergebnisse. Hier erfahren Sie, was sich geändert hat und warum.

Was CHA₂DS₂-VASc misst

Der CHA₂DS₂-VASc-Score ist ein einfaches Punktesystem, das auf acht leicht dokumentierbaren klinischen Faktoren basiert: Herzinsuffizienz, Hypertonie, Alter, Diabetes, vorangegangener Schlaganfall oder Thromboembolie, Gefäßerkrankung, Altersgruppe 65–74 Jahre und weibliches Geschlecht. Die meisten Kriterien werden mit einem Punkt bewertet; ein Alter ≥ 75 Jahre und ein vorangegangener Schlaganfall werden doppelt gewichtet, da sie jeweils ein besonders hohes Risiko darstellen. Die Summe der Punkte entspricht dem geschätzten jährlichen Schlaganfallrisiko – je höher die Punktzahl, desto dringender ist die Indikation für eine Antikoagulation. Der Score wurde 2010 von Lip et al. aus der Euro Heart Survey entwickelt und verfeinerte einen älteren, weniger präzisen Score (CHADS₂), der einen relevanten Teil der Risikopatienten nicht erfasste.

Warum es jetzt eine sexfreie Version gibt

Das weibliche Geschlecht ist seit Beginn der Risikobewertung Bestandteil des Scores. Frühere Daten zeigten, dass Frauen mit Vorhofflimmern ein höheres Schlaganfallrisiko hatten als Männer mit ansonsten identischem Risikoprofil. Spätere, umfangreichere Analysen relativierten dieses Bild jedoch: Das weibliche Geschlecht erwies sich weniger als unabhängiger Risikofaktor, sondern eher als Faktor, der mit den anderen Kriterien interagiert. Sein Effekt zeigte sich hauptsächlich bei Frauen mit bereits vorhandenen Risikofaktoren und verschwand weitgehend bei Frauen ohne Risikofaktoren. Diese Unterscheidung ist klinisch relevant, denn sie bedeutet, dass eine Frau ohne weitere Risikofaktoren nicht automatisch als risikoreicher eingestuft werden sollte als ein Mann mit demselben, ansonsten unauffälligen Profil, nur aufgrund des einen Geschlechts.

Die ESC-Leitlinie zu Vorhofflimmern von 2024 reagierte darauf, indem sie den CHA₂DS₂-VA-Score – den identischen Score ohne das Kriterium Geschlecht – als primäres empfohlenes Instrument empfahl und das Geschlecht als qualitativ zu gewichtenden Risikofaktor und nicht als rein mechanisch zu berücksichtigenden Faktor einstufte. Die US-Leitlinie (das AHA/ACC/HRS-Update von 2019) verweist weiterhin auf die klassische VASc-Version, sodass Kliniker in der Praxis noch einige Zeit mit beiden Scores arbeiten werden.

Wann stimmen die beiden Ergebnisse tatsächlich nicht überein?

Nur wenn das Geschlecht ausschlaggebend ist. Die CHA₂DS₂-VASc- und CHA₂DS₂-VA-Werte eines Mannes sind immer identisch, da das Geschlecht bei Männern in beiden Fällen keine Rolle spielt. Bei Frauen sind die beiden Werte identisch, wenn mindestens ein weiterer Risikofaktor vorliegt, da der Punkt für das Geschlecht in diesem Fall einfach zu beiden Summen addiert wird. Sie weichen nur in dem speziellen Fall voneinander ab, dass der einzige Punkt einer Frau auf dem Geschlecht selbst basiert – hier ergibt VASc „1“ und VA „0“. Dieser Bereich ist zwar schmal, liegt aber nahe an der Behandlungsschwelle, wo die Abweichung am relevantesten ist.

Ein kurzes Beispiel

Eine 80-jährige Frau mit einem vorangegangenen ischämischen Schlaganfall und ohne weitere Risikofaktoren erreicht einen CHA₂DS₂-VASc-Score von 5 (2 Punkte für das Alter, 2 für den Schlaganfall, 1 für das Geschlecht) und einen CHA₂DS₂-VA-Score von 4 (ohne den Punkt für das Geschlecht). Beide Werte liegen deutlich über dem Schwellenwert, ab dem eine Antikoagulation empfohlen und nicht nur erwogen wird. Daher ist die Diskrepanz in diesem Fall rein akademischer Natur – der vorangegangene Schlaganfall allein klärt die Frage. Die Differenz wird jedoch relevanter bei Patienten mit niedrigeren Scores, die sich genau an der Behandlungsschwelle befinden. Genau bei dieser Patientengruppe sollte man beide Scores überprüfen.

Der kostenlose CHA₂DS₂-VASc / CHA₂DS₂-VA-Rechner von Editverse berechnet beide Werte nebeneinander anhand der gleichen Eingaben, sodass Sie sofort sehen können, ob ein bestimmter Patient in diesen schmalen Bereich der Uneinigkeit fällt. Außerdem erhalten Sie ein vollständig ausgearbeitetes Beispiel und eine Anleitung zur Antikoagulationsschwelle für jede Version.

Dieses Tool dient als Entscheidungshilfe und ersetzt nicht die klinische Beurteilung. Es verwendet ein publiziertes Bewertungssystem für Schulungszwecke und zur Unterstützung von Arbeitsabläufen. Es handelt sich nicht um ein Medizinprodukt und es wurde weder von der FDA noch von einer anderen Aufsichtsbehörde geprüft; die Ergebnisse sollten stets von einem qualifizierten Arzt im Kontext des gesamten klinischen Bildes interpretiert werden.

Referenzen

  1. Lip GYH, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJGM. Verfeinerung der klinischen Risikostratifizierung zur Vorhersage von Schlaganfall und Thromboembolie bei Vorhofflimmern mittels eines neuartigen risikofaktorbasierten Ansatzes: die Euro Heart Survey zu Vorhofflimmern. Brust. 2010;137(2):263–272.
  2. January CT, Wann LS, Calkins H, et al. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. Verkehr. 2019;140(2):e125–e151.
  3. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al. 2024 ESC Leitlinien für die Behandlung von Vorhofflimmern. Eur Heart J. 2024;45(36):3314–3414.
  4. Rivera-Caravaca JM, et al. Validierung des CHA₂DS₂-VA-Scores. Europace. 2024;26(11):euae280.

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