MELD-Naスコア解説：肝移植の優先順位

肝臓病科や移植科で少しでも時間を過ごしたことがある人なら、MELDスコアをまるでバイタルサインのように早口で言う人を聞いたことがあるでしょう。ある意味では、MELDはバイタルサインと言えるでしょう。ただし、心臓や肺ではなく肝臓のためのものです。末期肝疾患モデル（MELD）は、肝硬変患者のほとんどがすでにカルテに記入している3つの検査値（ビリルビン、INR、クレアチニン）を、肝疾患の重症度や移植を受けなければ今後3か月以内に死亡する可能性を示す単一の数値に変換します。MELD-Naは、現在ほとんどの人が実際に使用している最新版です。同じ3つの検査値に加えてナトリウム値が含まれています。これは、低ナトリウム値が、元の3変数式では見落とされていた悪い結果を静かに予測していたことが判明したためです。

「なぜ」は「何」と同じくらい重要です。MELDが登場する以前は、臨床医はChild-Pughスコアに頼っていましたが、これは機能するものの、患者の腹水がどの程度ひどいか、脳症がどの程度ひどいかという2つの主観的な要素に部分的に依存しており、同じ患者でも臨床医によってスコアが異なる可能性があり、実際に異なっていました。MELDは主観的な判断を検査値に置き換えたため、再現性が十分に高くなり、2002年にUNOSが肝臓移植の優先順位を決定するのに役立てるために採用しました。2016年には、ナトリウムが元の3つの検査値に加えて、真の独立した予測価値を追加することを示す十分なデータが蓄積された後、MELD-Naが登場しました。

スコアの計算方法

式の形式を理解するために対数を暗記する必要はありません。これは、2001年の元の導出研究からの固定乗数と定数を使用して、ビリルビン、INR、クレアチニンの自然対数を加重平均したものです。計算を合理的に保つためにいくつかの制限があります。ビリルビン、INR、クレアチニンはそれぞれ1.0で下限が設定されています。1未満の値の対数はスコアから減算されるため、肝機能が良好であることを反映する数値としては意味がありません。クレアチニンは4.0 mg/dLで上限が設定されており、過去1週間に少なくとも2回透析を受けた人（または24時間のCVVHDを受けた人）については自動的に4.0に設定されます。これは、クレアチニン値が高い場合は、主に透析スケジュールを反映しており、本来の腎機能を反映していないためです。ナトリウム補正は、最終的なMELDスコアに加算され、ナトリウム値が正常値より低下するにつれてスコアを上昇させます。ただし、125～137mEq/Lの範囲に制限されるため、極端な値がスコアを左右することはありません。最終的なMELD-Naスコアは6～40の範囲となります。

ナトリウムが重要な理由

肝硬変における低ナトリウム血症は、通常、偶発的な検査異常ではなく、肝疾患が進行し、腎臓による自由水の処理が阻害されていることを示す兆候であり、多くの場合、腹水や有効循環血液量の減少を伴います。2人の患者がビリルビン、INR、クレアチニン値が同じでも、ナトリウム値が大きく異なることがあり、ナトリウム値が低い患者の方が予後が悪いことが確実です。これがMELD-Naの根拠です。MELD-Naは、元の3つの変数に欠けていた要素を補正した、同じ基本式です。実際には、患者のMELDとMELD-Naの差自体が情報を提供します。差が大きいほど、ナトリウムがより多くの働きをしており、実際のリスクは単純なMELDの数値が示すよりも高いことを意味します。

MELD 3.0と2026年の移植配分

最近の肝臓移植配分方針について確認していない方のために、知っておくべき重要な点をお伝えします。MELD-Naは、依然として広く普及し確立された指標ではありますが、米国臓器配分ネットワーク（UNOS）が実際に米国の肝臓移植待機リスト上の患者をランク付けするために使用する計算式ではなくなりました。2023年7月にMEL​​D 3.0に変更されました。MELD 3.0は、ビリルビン、INR、クレアチニン、ナトリウムといった基本的な要素はそのままに、血清アルブミン、ナトリウムとアルブミンの相互作用項、女性候補者に有利な小さな定数、性別とクレアチニンの相互作用項を追加しています。この更新は、古い計算式が女性の疾患の重症度を体系的に過小評価していたことを示す研究結果に対応するものです。これは、筋肉量が少ない患者ではクレアチニンが腎機能の指標として弱いことが一因です。実際の移植リストへの登録決定においては、認定されたUNOS計算ツールによるMELD 3.0が重要であり、MELD-Naは重要ではありません。ただし、MELD-Naは、研究、一般的な重症度評価、および配分以外の臨床上の話し合いにおいて依然として非常に重要であり、この計算ツールはまさにそうした目的で作られています。

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参考情報

Kamath PS、Wiesner RH、Malinchoc M、他。末期肝疾患患者の生存を予測するモデル。Hepatology . 2001;33(2):464–470。・Kamath PS、Kim WR、Advanced Liver Disease Study Group。末期肝疾患モデル（MELD）。Hepatology . 2007;45(3):797–805。・Kim WR、Mannalithara A、Heimbach JK、他。MELD 3.0：現代に合わせて更新された末期肝疾患モデル。Gastroenterology . 2021;161(6):1887–1895。