肺塞栓症のウェルズ基準について解説

肺塞栓症は救急医療において絶対に見逃せない診断の一つであり、同時に過剰検査になりやすい疾患の一つでもあります。胸痛や息切れのある患者全員にCTスキャンが必要なわけではありませんが、真の肺塞栓症患者を帰宅させてしまうような事態は避けたいものです。ウェルズ基準は、多くの診療科でこのジレンマを解消するために用いられている7項目のスコアです。これは、次のステップとしてDダイマー検査を行うべきか、CTスキャンを行うべきかを判断する前に、特定の患者において肺塞栓症が実際にどの程度起こりうるかを体系的に推定する方法です。

7つの基準、2つの異なる点数

すべての項目が同じ点数となるスコアとは異なり、ウェルズ基準では7つの構成要素に重み付けがされています。脚の腫れや深部静脈の触診時の痛みなど、深部静脈血栓症の臨床徴候と症状は3点、肺塞栓症が最も可能性の高い診断であるか、少なくとも他の診断と同程度に可能性が高い場合も3点です。心拍数が100を超える場合、3日以上の不動状態、過去4週間以内の手術、および過去に客観的に診断された肺塞栓症または深部静脈血栓症はそれぞれ1.5点です。喀血と活動性悪性腫瘍（過去6か月以内に治療済み、または緩和治療中）はそれぞれ1点です。これらをすべて合計すると、最大スコアは12.5点になります。

同じ楽譜の読み方2通り

ここでウェルズ基準が本当に興味深いものになります。合計を解釈する方法が 2 つあり、それらは必ずしも一致しません。2000 年の元の研究では、3 つのリスク ティアを使用しました。低 (2 ポイント未満、PE の有病率約 1.3%)、中程度 (2 ～ 6 ポイント、約 16.2%)、高 (6 ポイント超、約 40.6%)。2006 年のクリストファー研究は、現在多くの救急部門で運用されている、より単純な 2 ティア バージョンを検証しました。4 以下は「PE の可能性が低い」で、最初に D ダイマーをチェックすることを支持します。4 を超えると「PE の可能性が高い」で、CT 肺血管造影に直接進むことを支持します。心拍数が 108 (1.5 ポイント)、過去に DVT (1.5 ポイント)、最近手術を受けて 4 日間の不動状態 (1.5 ポイント) の患者を考えてみましょう。合計は 4.5 です。3 ティア スケールでは、これは中程度のリスクです。二分法ルールでは、4.5は4ポイントのカットオフ値を超えているため、「肺塞栓症の可能性が高い」と判断され、Dダイマー検査ではなく画像検査が推奨されます。同じ患者、同じスコアでも、表現が異なる2つのラベルが使われているのは、まさにこのためです。だからこそ、所属部署のプロトコルで実際にどちらのバージョンが使われているかを知っておくことが重要なのです。

スコアの意味と意味しない点

ウェルズ基準は、単独の除外診断法としてではなく、構造化された診断プロセスの一環としてDダイマー検査や画像診断と組み合わせて使用​​することを想定しています。スコアが低いからといって、臨床的な疑いが依然として高い場合は、診断を諦める必要はありません。また、妊娠中は心拍数やDダイマー値が自然に上昇するため、ウェルズ基準の妥当性は低下します。さらに、抗凝固療法を受けている患者では、既に実施されている治療によって新たな血栓形成のリスクが変化するため、ウェルズ基準の妥当性は低くなります。他の予測ルールと同様に、数値と臨床的な印象が一致しない場合は、その印象を無視するのではなく、より詳細な検査を行うべき理由となります。

Editverse は、7 つの基準すべてを採点し、上記の 4.5 ポイントの例を含め、3 段階と二分法による読み取り結果を並べて表示する、無料のインタラクティブなPE 用 Wells 基準計算ツールを作成しました。主な情報源: Wells PS、Anderson DR、Rodger M、et al. 患者の肺塞栓症の確率を分類するための単純な臨床モデルの導出。Thromb Haemost. 2000;83(3):416–420; および Christopher Study Investigators. 臨床確率、D ダイマー検査、およびコンピューター断層撮影を組み合わせたアルゴリズムを使用した疑わしい肺塞栓症の管理の有効性。JAMA . 2006;295(2):172–179。