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L'embolia polmonare è una delle diagnosi più "improbabili" in medicina d'urgenza, ma anche una delle più facili da diagnosticare in modo eccessivo: non tutti i pazienti con dolore toracico o dispnea necessitano di una TAC, ma nessuno vuole essere il medico che ha mandato a casa un paziente con una vera embolia polmonare. I criteri di Wells sono il punteggio a sette elementi che la maggior parte dei reparti utilizza per uscire da questa situazione: un metodo strutturato per stimare la probabilità di embolia polmonare in un dato paziente, prima di decidere se il passo successivo debba essere un dosaggio del D-dimero o una TAC.

Sette criteri, due diversi valori di punteggio

A differenza di alcuni punteggi in cui ogni elemento ha lo stesso valore, il Criterio di Wells pondera i suoi sette componenti: i segni e sintomi clinici di una trombosi venosa profonda, come gonfiore alle gambe e dolore alla palpazione delle vene profonde, valgono 3 punti, così come l'embolia polmonare (EP) che rappresenta la diagnosi più probabile o almeno altrettanto probabile rispetto alle alternative. Una frequenza cardiaca superiore a 100, l'immobilizzazione per 3 o più giorni o un intervento chirurgico nelle ultime 4 settimane e una precedente diagnosi oggettiva di EP o TVP valgono ciascuno 1.5 punti. L'emottisi e la neoplasia attiva (trattata negli ultimi 6 mesi o in fase palliativa) completano il punteggio con 1 punto ciascuna. Sommando tutti i punti, il punteggio massimo possibile è 12.5.

Due modi per leggere lo stesso punteggio

È qui che i criteri di Wells diventano davvero interessanti: esistono due modi accettati per interpretare il punteggio totale, e non sempre coincidono. Lo studio originale del 2000 utilizzava tre livelli di rischio: basso (inferiore a 2 punti, circa l'1.3% di prevalenza di EP), moderato (da 2 a 6 punti, circa il 16.2%) e alto (superiore a 6 punti, circa il 40.6%). Lo studio Christopher del 2006 ha convalidato una versione più semplice a due livelli che molti pronto soccorso ora utilizzano operativamente: 4 o inferiore è "EP improbabile", il che suggerisce di controllare prima il D-dimero, mentre superiore a 4 è "EP probabile", il che suggerisce di procedere direttamente all'angio-TC polmonare. Prendiamo un paziente con una frequenza cardiaca di 108 (1.5 punti), una precedente trombosi venosa profonda (1.5 punti) e un recente intervento chirurgico con quattro giorni di immobilizzazione (1.5 punti) - un totale di 4.5. Sulla scala a tre livelli, questo corrisponde a un rischio moderato. Secondo la regola dicotomica, 4.5 è al di sopra della soglia di 4 punti, quindi è "probabile embolia polmonare", il che significa che la procedura raccomandata è l'imaging piuttosto che il dosaggio del D-dimero. Stesso paziente, stesso punteggio, due etichette diverse: ecco perché è importante sapere quale versione del protocollo del vostro reparto viene effettivamente utilizzata.

Che cosa rappresenta e non rappresenta il punteggio

I criteri di Wells sono pensati per essere utilizzati in combinazione con il dosaggio del D-dimero o con esami di imaging, nell'ambito di un percorso diagnostico strutturato, e non come criterio di esclusione autonomo. Un punteggio basso non pone fine alla discussione se il sospetto clinico rimane elevato. Inoltre, sono meno validati in gravidanza, dove una frequenza cardiaca naturalmente elevata e i livelli basali di D-dimero ne riducono l'accuratezza, e nei pazienti già in terapia anticoagulante, dove il trattamento in corso modifica la probabilità di una nuova trombosi. Come per qualsiasi regola predittiva, una forte impressione clinica che non corrisponde al valore numerico è un motivo per approfondire l'indagine, non per ignorare l'impressione generale.

Strumento di supporto alle decisioni cliniche, non un sostituto del giudizio clinico. Questo strumento implementa una regola di punteggio pubblicata a scopo didattico e di supporto al flusso di lavoro. Non è un dispositivo medico e non è stato esaminato dalla FDA o da alcun altro ente regolatorio. Qualsiasi risultato deve essere interpretato nel contesto del quadro clinico completo, non come decisione diagnostica o terapeutica a sé stante.

Editverse ha creato un calcolatore gratuito e interattivo dei criteri di Wells per l'embolia polmonare che valuta tutti e sette i criteri e mostra sia i risultati a 3 livelli che quelli dicotomici affiancati, incluso l'esempio a 4.5 punti sopra riportato. Fonti primarie: Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism. Thromb Haemost. 2000;83(3):416–420; e Christopher Study Investigators. Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomography. JAMA. 2006;295(2):172–179.

Studiare i modelli di valutazione dell'embolia polmonare al pronto soccorso?

Le questioni relative al percorso diagnostico, come ad esempio l'approccio basato prima sul D-dimero o prima sull'imaging, rappresentano esattamente il tipo di ricerca di coorte su registri che richiede un'attenta definizione dei casi. Il servizio NTDB/TQP Trauma Registry Study di Editverse si occupa dell'accesso al registro, della definizione della coorte, della modellazione con aggiustamento del rischio e della redazione di un manoscritto pronto per la pubblicazione per la ricerca sulla valutazione in pronto soccorso ed embolia polmonare.