La maggior parte dei pazienti che si presentano al pronto soccorso con dolore toracico non ha un infarto. Tuttavia, alcuni sì, e distinguere rapidamente i due gruppi – senza rimandare a casa chi si trova nelle prime fasi di un evento cardiaco o ricoverare tutti coloro che lamentano bruciore di stomaco per una lunga e costosa serie di accertamenti – è una delle decisioni più difficili in medicina d'urgenza. Il punteggio HEART è stato creato appositamente per rendere più coerente questa valutazione, trasformando cinque informazioni che il medico già conosce di un paziente in un singolo numero correlato a un rischio reale e documentato di danno.

Perché il dolore al petto necessitava di una valutazione a parte

Prima di HEART esistevano altri punteggi di rischio cardiaco, tra cui TIMI e GRACE, ma entrambi erano stati sviluppati su pazienti con una diagnosi già confermata di sindrome coronarica acuta, per guidare il trattamento a posteriori. HEART colma una lacuna diversa, precedente: il momento in cui, al pronto soccorso, prima che venga formulata una diagnosi, il paziente di fronte al medico presenta semplicemente dolore toracico di causa incerta. Six e colleghi hanno ideato HEART proprio per questa popolazione, descrivendolo per la prima volta nel 2008 e poi validandolo in una coorte multinazionale nel 2010 e in uno studio di validazione prospettico nel 2013.

Le cinque cose che HEART controlla

HEART è l'acronimo dei suoi cinque componenti, ognuno dei quali viene valutato con 0, 1 o 2 punti: Anamnesi (quanto la storia del paziente sia sospetta per dolore toracico di origine cardiaca), ECG (normale, alterazioni non specifiche o deviazione significativa del tratto ST), Età (inferiore a 45 anni, da 45 a 64 anni o pari o superiore a 65 anni), Fattori di rischio (i soliti fattori di rischio cardiovascolare o malattia aterosclerotica nota) e Troponina (al limite normale, moderatamente superiore o ben al di sopra del limite normale). La somma dei cinque elementi dà un punteggio totale su 10.

Ciò che rende HEART utile nella pratica è che ognuno di questi cinque parametri è qualcosa che il medico già possiede, o che otterrà entro pochi minuti dalla richiesta di un primo ECG e di un dosaggio della troponina. Non richiede dati particolari, si limita a strutturare informazioni già raccolte in un unico valore numerico riproducibile.

Cosa significano le tre fasce di rischio

Un punteggio da 0 a 3 indica un basso rischio, corrispondente a una probabilità approssimativa dello 0.9-1.7% di un evento cardiaco avverso maggiore (morte, infarto miocardico o rivascolarizzazione urgente) entro sei settimane, e questo livello è generalmente compatibile con una dimissione precoce. Un punteggio da 4 a 6 indica un rischio moderato, intorno al 12-16.6%, e in genere richiede un monitoraggio seriale della troponina piuttosto che una dimissione a due livelli estremi. Un punteggio da 7 a 10 indica un rischio elevato, compreso tra il 50 e il 65%, e generalmente giustifica un consulto cardiologico urgente e la valutazione di una gestione invasiva precoce. Le fasce di rischio non sostituiscono il giudizio clinico, ma forniscono un valore numerico di riferimento e un modo per comunicare il rischio in modo coerente tra i medici.

Ciò che il CUORE non sostituisce

HEART non sostituisce un primo ECG o un dosaggio iniziale della troponina: il punteggio viene calcolato utilizzando questi risultati, non in sostituzione di essi, quindi non dovrebbe mai ritardarne la richiesta. Non è inoltre indicato per pazienti che presentano già un infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST evidente: in tal caso, la decisione di riperfusione è immediata e va presa indipendentemente da qualsiasi punteggio di rischio. Infine, non è progettato per pazienti il ​​cui dolore toracico ha già un'altra chiara spiegazione alla valutazione iniziale. All'interno della popolazione a cui è destinato – dolore toracico non differenziato, con primo ECG e dosaggio della troponina già disponibili – HEART è uno degli strumenti più validati a disposizione per strutturare la decisione tra dimissione, osservazione e ricovero.

Strumento di supporto alle decisioni cliniche, non un sostituto del giudizio clinico: il punteggio HEART implementa una regola di punteggio pubblicata a scopo didattico e di supporto al flusso di lavoro. Non è un dispositivo medico e non è stato esaminato dalla FDA o da alcun altro ente regolatorio: ogni risultato deve essere interpretato da un medico qualificato tenendo conto del quadro clinico completo.

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Riferimenti: Six AJ, et al. Neth Heart J. 2008;16(6):191–196. Backus BE, et al. Int J Cardiol. 2013;168(3):2153–2158. Six AJ, et al. Crit Pathw Cardiol. 2010;9(3):164–169.

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