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La terapia anticoagulante previene gli ictus nella fibrillazione atriale, ma lo fa aumentando il rischio di sanguinamento, e per alcuni pazienti questo compromesso si rivela controproducente. Il punteggio HAS-BLED è il più utilizzato per stimare l'entità di tale rischio emorragico e, altrettanto importante, la misura in cui un medico può intervenire.
Cosa misura HAS-BLED
Il punteggio HAS-BLED assegna un punto a ciascuno dei nove criteri: ipertensione non controllata, funzionalità renale anomala, funzionalità epatica anomala, ictus pregresso, anamnesi di sanguinamento o predisposizione al sanguinamento, controllo instabile dell'INR (rilevante solo per i pazienti in terapia con antagonisti della vitamina K come il warfarin), età superiore a 65 anni, uso di farmaci che aumentano il rischio di sanguinamento come FANS o antiaggreganti piastrinici e consumo eccessivo di alcol. Il punteggio massimo è di 9 punti, sebbene punteggi reali pari o superiori a 4 siano rari. Il punteggio è stato elaborato da Pisters e colleghi a partire dalla stessa coorte dell'Euro Heart Survey che ha prodotto il punteggio CHA₂DS₂-VASc, pubblicato nel 2010.
Perché il punteggio è più importante del semplice numero
È facile interpretare l'HAS-BLED come un semaforo: un punteggio basso significa via libera, un punteggio alto significa stop. Questa interpretazione, però, travisa lo scopo dello strumento. L'HAS-BLED è stato progettato specificamente per distinguere il rischio di sanguinamento in ciò che è modificabile e ciò che non lo è, quindi un punteggio elevato dovrebbe indurre a una revisione del controllo della pressione arteriosa, dell'uso concomitante di FANS o antiaggreganti piastrinici, del consumo di alcol e della stabilità dell'INR, non a giustificare la sospensione della terapia anticoagulante in un paziente il cui rischio di ictus, misurato separatamente e in genere con il CHA₂DS₂-VASc , ne indica la necessità.
In effetti, diversi criteri HAS-BLED – età, ictus pregresso, ipertensione – compaiono anche nei punteggi di rischio di ictus, ed è proprio per questo che un paziente può ottenere un punteggio elevato in entrambe le scale contemporaneamente. Questa sovrapposizione non rappresenta un difetto in nessuno dei due strumenti; il rischio trombotico e quello emorragico condividono fattori biologici reali, e i due punteggi sono pensati per essere letti uno accanto all'altro, non per essere messi in contrapposizione.
Un esempio pratico
Prendiamo un paziente di 70 anni con ipertensione non controllata (pressione sistolica persistentemente superiore a 160 mmHg) che assume quotidianamente un FANS da banco per dolori articolari, senza insufficienza renale o epatica, senza precedenti di ictus, senza storia di sanguinamento, con un INR stabile e senza abuso di alcol. Tre fattori – uno per l'età, uno per l'ipertensione e uno per il FANS – lo collocano nella fascia ad alto rischio. Ma osserviamo quali sono questi tre fattori: due di essi, la pressione sanguigna e l'uso di FANS, sono completamente modificabili. La risposta corretta non è riconsiderare la terapia anticoagulante, bensì trattare l'ipertensione e interrompere il FANS, per poi rivalutare la situazione. Solo l'età avanzata è un fattore fisso e immodificabile.
Cosa si intende per "INR labile" in corso di terapia con un DOAC?
Niente: il punteggio è zero. Questo criterio misura specificamente l'instabilità del controllo dell'INR, un concetto rilevante solo per i pazienti in terapia con un antagonista della vitamina K come il warfarin. I pazienti in terapia con un anticoagulante orale diretto non vengono monitorati tramite l'INR, quindi il criterio non si applica e non contribuisce al loro punteggio.
Il calcolatore HAS-BLED gratuito di Editverse valuta contemporaneamente tutti e nove i criteri, spiega esattamente quali di essi influenzano il punteggio totale del paziente e illustra in modo più dettagliato questo stesso esempio pratico.
Strumento di supporto alle decisioni cliniche, non un sostituto del giudizio clinico. Questo strumento implementa un sistema di punteggio pubblicato a scopo didattico e di supporto al flusso di lavoro. Non è un dispositivo medico e non è stato esaminato dalla FDA o da alcun altro ente regolatorio; i risultati devono essere sempre interpretati da un medico qualificato, tenendo conto del quadro clinico completo.
Referenze
- Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJGM, Lip GYH. Un nuovo punteggio di facile utilizzo (HAS-BLED) per valutare il rischio a 1 anno di sanguinamento maggiore nei pazienti con fibrillazione atriale: l'Euro Heart Survey. Il petto. 2010;138(5):1093–1100.
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