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Il mal di gola è uno dei motivi più comuni per cui una persona si reca in un ambulatorio di medicina generale o in un centro di pronto soccorso, e il quesito clinico sottostante è solitamente circoscritto: si tratta di uno dei pochi mal di gola causati dallo Streptococcus pyogenes (streptococco di gruppo A), per i quali gli antibiotici potrebbero effettivamente essere d'aiuto, oppure di uno dei tanti casi di origine virale, per i quali gli antibiotici non fanno altro che causare effetti collaterali e contribuire alla resistenza agli antibiotici? Il punteggio di Centor, e la sua successiva modifica di McIsaac, è stato ideato proprio per rispondere a questa domanda al letto del paziente, utilizzando quattro elementi che si possono rilevare in circa novanta secondi di anamnesi ed esame obiettivo.
Robert Centor descrisse la versione originale a quattro criteri nel 1981, studiando pazienti adulti visitati in un pronto soccorso. Warren McIsaac la perfezionò nel 1998, aggiungendo un aggiustamento per l'età e convalidandola in una popolazione di pazienti di medicina generale molto più ampia e giovane: questa è la versione che quasi tutti utilizzano oggi, anche quando viene semplicemente chiamata "punteggio di Centor".
Le cinque cose che stai valutando
Quattro riscontri clinici, ognuno dei quali vale un punto: essudato o gonfiore tonsillare, linfonodi dolenti nella parte anteriore del collo, febbre (anamnesi o esame obiettivo, superiore a 38 °C/100.4 °F) e assenza di tosse: controintuitivamente, la presenza di tosse in realtà esclude lo streptococco, poiché indica invece una causa virale. Oltre a questi quattro, la correzione per età di McIsaac aggiunge un punto per i bambini dai 3 ai 14 anni (che contraggono lo streptococco più frequentemente), lascia invariato il punteggio per la fascia d'età dai 15 ai 44 anni e sottrae un punto per chiunque abbia 45 anni o più (che lo contrae meno frequentemente). Sommando il tutto, il totale si attesta tra -1 e 5.
Cosa prevede effettivamente il punteggio
Ogni punteggio corrisponde a una probabilità validata di un test positivo per lo streptococco: circa l'1-2.5% nella parte inferiore dell'intervallo, salendo al 5-10%, poi all'11-17%, quindi al 28-35% e infine al 51-53% con un punteggio di 4 o 5. Anche quest'ultimo valore, appena oltre la metà, merita una riflessione. Un punteggio Centor/McIsaac di 5 significa che le probabilità sono a favore dello streptococco, non che lo streptococco sia una conclusione scontata, ed è proprio per questo che la maggior parte delle linee guida raccomanda ancora un test antigenico rapido o una coltura prima di iniziare la terapia antibiotica, anche nella parte superiore dell'intervallo, piuttosto che basare il trattamento esclusivamente sul punteggio.
Un limite di età da tenere presente
Gli studi di validazione del punteggio McIsaac sono iniziati a 3 anni, e per una buona ragione: la faringite streptococcica è effettivamente rara nei neonati e nei bambini più piccoli di quest'età, e i riscontri fisici su cui si basa il punteggio sono più difficili da rilevare in modo affidabile in un bambino di due anni che si agita. Un calcolatore Centor/McIsaac ben progettato non dovrebbe affatto offrire una fascia di età inferiore ai 3 anni, poiché applicare il punteggio al di sotto del suo intervallo validato non produce una probabilità significativa, ma un numero che sembra preciso ma non lo è.
Test contro trattamento
L'uso improprio più comune di questo punteggio non è il conteggio errato dei punti, ma il passaggio diretto da un punteggio elevato alla prescrizione di antibiotici. Il vero scopo del punteggio è decidere chi merita di essere sottoposto a test, non chi deve ricevere antibiotici. Le linee guida dell'IDSA e di altre organizzazioni raccomandano costantemente un test antigenico rapido o un tampone faringeo prima del trattamento, anche con un punteggio di 4 o 5, e riservano la terapia empirica ai casi in cui i test non sono effettivamente disponibili. Dato che anche il punteggio più alto lascia quasi la metà dei pazienti senza streptococco, trattare tutti coloro che raggiungono tale punteggio senza effettuare test significa curare molti casi di faringite virale con antibiotici che non saranno d'aiuto e possono addirittura essere dannosi.
Nota sull'utilizzo: Strumento di supporto alle decisioni cliniche, non un sostituto del giudizio clinico. Si tratta di un'implementazione a scopo didattico di una regola di punteggio pubblicata, non di un dispositivo medico, e non è stata esaminata dalla FDA o da alcun altro ente regolatorio. Stima la probabilità pre-test per orientare i test; non sostituisce un test antigenico rapido positivo o un tampone faringeo prima di iniziare una terapia antibiotica.
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Referenze
Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP, Brody CE, Link K. La diagnosi di faringite streptococcica negli adulti al pronto soccorso. Med Decis Making. 1981;1(3):239–246. · McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE. Un punteggio clinico per ridurre l'uso non necessario di antibiotici nei pazienti con mal di gola. CMAJ. 1998;158(1):75–83. · McIsaac WJ, Kellner JD, Aufricht P, Vanjaka A, Low DE. Validazione empirica delle linee guida per la gestione della faringite nei bambini e negli adulti. JAMA. 2004;291(13):1587–1595.
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