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Die Lungenembolie gehört zu den wichtigsten Diagnosen in der Notfallmedizin, die man nicht übersehen darf, und gleichzeitig zu denjenigen, bei denen es leicht zu unnötigen Untersuchungen kommt. Nicht jeder Patient mit Brustschmerzen oder Atemnot benötigt eine Computertomographie (CT), aber niemand möchte der Arzt sein, der einen Patienten mit einer tatsächlichen Lungenembolie nach Hause schickt. Die Wells-Kriterien sind ein siebenstufiges Bewertungssystem, das in den meisten Abteilungen verwendet wird, um dieses Dilemma zu vermeiden: eine strukturierte Methode, um die Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie bei einem bestimmten Patienten einzuschätzen, bevor entschieden wird, ob als nächster Schritt ein D-Dimer-Test oder eine CT-Untersuchung durchgeführt werden sollte.

Sieben Kriterien, zwei verschiedene Punktwerte

Anders als bei manchen Scores, bei denen alle Kriterien gleich viel wert sind, gewichtet das Wells-Kriterium seine sieben Komponenten: Klinische Anzeichen und Symptome einer tiefen Venenthrombose, wie Beinschwellungen und Schmerzen bei Palpation der tiefen Venen, zählen 3 Punkte, ebenso wie die Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie als wahrscheinlichste Diagnose oder zumindest gleich wahrscheinlich im Vergleich zu den Alternativen. Eine Herzfrequenz über 100 Schläge pro Minute, Immobilisierung von 3 oder mehr Tagen oder eine Operation in den letzten 4 Wochen sowie eine zuvor objektiv diagnostizierte Lungenembolie oder tiefe Venenthrombose zählen jeweils 1.5 Punkte. Hämoptyse und eine aktive maligne Erkrankung – behandelt in den letzten 6 Monaten oder palliativ – vervollständigen das Spektrum mit jeweils 1 Punkt. Die maximal erreichbare Punktzahl beträgt 12.5.

Zwei Möglichkeiten, dieselbe Partitur zu lesen

Hier wird das Wells-Kriterium besonders interessant: Es gibt zwei anerkannte Interpretationsmethoden für den Gesamtwert, die jedoch nicht immer übereinstimmen. Die ursprüngliche Studie aus dem Jahr 2000 verwendete drei Risikostufen: niedrig (unter 2 Punkten, ca. 1.3 % Prävalenz einer Lungenembolie), mittel (2 bis 6 Punkte, ca. 16.2 %) und hoch (über 6 Punkte, ca. 40.6 %). Die Christopher-Studie aus dem Jahr 2006 validierte eine vereinfachte, zweistufige Version, die in vielen Notaufnahmen mittlerweile operativ angewendet wird: Ein Wert von 4 oder darunter bedeutet „Lungenembolie unwahrscheinlich“, was die Bestimmung des D-Dimers als erste Maßnahme rechtfertigt, während ein Wert über 4 „Lungenembolie wahrscheinlich“ bedeutet und die direkte Durchführung einer CT-Pulmonalisangiographie nahelegt. Ein Patient mit einer Herzfrequenz von 108 Schlägen pro Minute (1.5 Punkte), einer vorangegangenen tiefen Venenthrombose (1.5 Punkte) und einer kürzlich erfolgten Operation mit viertägiger Ruhigstellung (1.5 Punkte) ergibt insgesamt 4.5 Punkte. Auf der dreistufigen Skala entspricht dies einem mittleren Risiko. Nach der dichotomisierten Regel liegt der Wert von 4.5 über dem Grenzwert von 4 Punkten, was auf eine wahrscheinliche Lungenembolie hindeutet. Daher wird als nächster Schritt eine Bildgebung anstelle eines D-Dimer-Tests empfohlen. Derselbe Patient, derselbe Wert, zwei unterschiedlich klingende Bezeichnungen – genau deshalb ist es wichtig zu wissen, welche Version des Protokolls in Ihrer Abteilung tatsächlich verwendet wird.

Was die Punktzahl ist und was nicht,

Die Wells-Kriterien sind als Teil eines strukturierten Behandlungspfads in Kombination mit einem D-Dimer-Test oder bildgebenden Verfahren gedacht und nicht als alleiniges Ausschlusskriterium. Ein niedriger Wert beendet die Abklärung nicht, wenn der klinische Verdacht weiterhin hoch ist. Die Validität der Kriterien ist in der Schwangerschaft eingeschränkt, da die natürlich erhöhte Herzfrequenz und die basalen D-Dimer-Werte die Genauigkeit beeinträchtigen. Auch bei Patienten unter Antikoagulationstherapie, bei denen die bestehende Behandlung das Risiko eines neuen Thrombus verändert, ist die Validität geringer. Wie bei jeder Vorhersageregel gilt: Ein starker klinischer Eindruck, der dem Zahlenwert widerspricht, ist Anlass für eine genauere Untersuchung und kein Grund, diesen Eindruck zu ignorieren.

Klinische Entscheidungshilfe, kein Ersatz für klinisches Urteilsvermögen. Dieses Tool implementiert eine veröffentlichte Bewertungsregel für Schulungs- und Arbeitsablaufoptimierung. Es handelt sich nicht um ein Medizinprodukt und es wurde weder von der FDA noch von einer anderen Aufsichtsbehörde geprüft. Interpretieren Sie jedes Ergebnis im Kontext des gesamten klinischen Bildes und nicht als alleinige Diagnose- oder Behandlungsentscheidung.

Editverse hat einen kostenlosen, interaktiven Rechner für die Wells-Kriterien zur Lungenembolie entwickelt , der alle sieben Kriterien bewertet und die dreistufigen sowie die dichotomisierten Ergebnisse nebeneinander anzeigt, einschließlich des oben genannten Beispiels mit 4.5 Punkten. Primärquellen: Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism. Thromb Haemost. 2000;83(3):416–420; und Christopher Study Investigators. Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomography. JAMA. 2006;295(2):172–179.

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