胸痛を訴えて救急外来を受診する患者のほとんどは心臓発作を起こしていません。しかし、中には心臓発作を起こす患者もいます。心臓発作の初期段階にある患者を帰宅させたり、胸焼けの患者全員を高額な検査のために何日も入院させたりすることなく、この2つのグループを迅速に区別することは、救急医療において最も難しい判断の一つです。HEARTスコアは、医師が患者について既に知っている5つの情報を、実際の公表されているリスクと結びついた単一の数値に変換することで、この判断をより一貫性のあるものにするために特別に開発されました。
胸痛に独自のスコアが必要だった理由
HEART以前にも、TIMIやGRACEなど、他の心臓リスクスコアは存在していたが、いずれも急性冠症候群の確定診断を受けた患者を対象に、事後的な治療指針として開発されたものだった。HEARTは、それとは異なる、より早期の段階、つまり、救急外来で診断が下される前の、原因不明の胸痛を訴える患者を対象としている。Sixらは、まさにそのような患者集団を対象にHEARTを設計し、2008年に初めてその概要を発表した後、2010年に多国籍コホートで、2013年には前向き検証研究でその妥当性を検証した。
HEARTがチェックする5つのこと
HEARTは5つの構成要素の頭文字をとったもので、それぞれ0、1、または2点が与えられます。History （患者の病歴が心臓性胸痛を疑わせる程度）、ECG（正常、非特異的変化、または有意なST偏位）、Age（45歳未満、45～64歳、または65歳以上）、Risk factors（一般的な心血管リスク因子、または既知の動脈硬化性疾患）、およびTroponin（正常値、やや高い値、または大幅に高い値）。これら5つを合計すると、10点満点となります。
HEARTが実際に役立つ理由は、これら5つの入力項目すべてが、臨床医が既に持っている情報、あるいは最初の心電図検査とトロポニン検査を指示してから数分以内に得られる情報だからです。特別な情報は一切求められず、既に収集されている情報を、再現可能な単一の数値に構造化するだけです。
3つのリスク区分が意味すること
合計スコアが0～3の場合は低リスクで、6週間以内に主要な心血管イベント（死亡、心筋梗塞、または緊急血行再建術）が発生する確率は約0.9～1.7%であり、この範囲は一般的に早期退院に相当します。合計スコアが4～6の場合は中リスクで、約12～16.6%であり、通常は両極端ではなく、連続的なトロポニン検査による経過観察が行われます。合計スコアが7～10の場合は高リスクで、50～65%の範囲であり、通常は緊急の心臓専門医の診察と早期の侵襲的治療の検討が必要です。これらのスコアは判断から判断力を奪うものではなく、判断の基準となる数値と、臨床医間でリスクを一貫して伝える方法を提供するものです。
HEART が置き換えないもの
HEARTは、初回心電図検査や初期トロポニン検査の代替となるものではありません。スコアはこれらの検査結果に基づいて算出されるものであり、検査自体を省略するものではないため、これらの検査の実施を遅らせることは決してありません。また、すでに明らかなST上昇型心筋梗塞と診断されている患者には適していません。ST上昇型心筋梗塞の場合は、リスクスコアとは無関係に、直ちに再灌流療法を行う必要があります。さらに、初回診察で胸痛の原因がすでに明確に判明している患者にも適していません。HEARTは、鑑別診断が確定していない胸痛があり、初回心電図検査とトロポニン検査の結果が判明している患者という対象集団においては、退院、経過観察、入院の判断を体系化するための、最も妥当性が検証されたツールの1つです。
臨床意思決定支援ツールであり、臨床判断の代替となるものではありません。HEARTスコアは、教育およびワークフロー支援のために公表されている採点ルールを実装したものです。医療機器ではなく、FDAやその他の規制機関による審査も受けていません。すべての結果は、資格のある臨床医が臨床像全体と併せて解釈する必要があります。
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参考文献： Six AJ, et al. Neth Heart J. 2008;16(6):191–196. Backus BE, et al. Int J Cardiol. 2013;168(3):2153–2158. Six AJ, et al. Crit Pathw Cardiol. 2010;9(3):164–169.
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