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ドナベディアンモデルは、構造（物的資源、人員配置、技術）、プロセス（ケア中に実施される臨床的および管理的措置）、アウトカム（患者の健康に対する測定可能な効果）という3つの相互に関連する側面から医療の質を評価するモデルです。1966年にアヴェディス・ドナベディアンによって提唱され、1988年に改良されたこのモデルは、世界中の臨床の質評価、認定基準、および医療システム研究の基礎となる枠組みとなっています。
医療の質を定義するのは難しいが、それを測定することは極めて重要である。最新の画像診断装置を備えた病院であっても、診療プロセスに一貫性がなければ患者に害を及ぼす可能性がある。十分な人員と優れた臨床プロトコルを備えた診療所であっても、患者層が深刻な社会的健康決定要因に直面している場合、治療成績は芳しくないかもしれない。ドナベディアンモデルは、こうした複雑さを考慮に入れ、医療の質を因果関係のある3つの領域に分け、それぞれを個別に、かつ総合的に評価する必要があるとしている。
このガイドでは、各領域について説明し、遠隔医療やAI支援ケアなど2026年の医療現場でそれらをどのように運用するかを示し、品質改善プロジェクトや論文の方法論セクションのための実践的なテンプレートを提供します。また、HIVケアの2つのモデルを領域ごとに比較した、R言語で再分析された既発表の研究についても解説します。
ドナベディアンモデルとは何ですか？
ベイルートでアルメニア人の家庭に生まれ、ミシガン大学公衆衛生大学院でキャリアを築いた医師、アヴェディス・ドナベディアンは、1966年にミルバンク記念基金季刊誌で自身の品質フレームワークを発表した。彼の主張は明確だった。結果だけでは医療の質を測ることはできない。なぜなら、結果は臨床医がコントロールできない患者の特性に影響されるからである。構造とプロセスこそが、医療機関が実際に変えることのできる手段なのだ。
1988年、ドナベディアンはJAMA誌でこの枠組みを拡張し、各領域の操作的定義を示し、因果関係を明確に確立した。すなわち、優れた構造は優れたプロセスを可能にし、優れたプロセスは優れた結果の確率を高めるというものである。2これは確率的な関係であり、決定論的な関係ではない。これは、品質改善研究を設計したり、方法論のセクションを書いたりする研究者にとって重要な区別である。
3つの領域：比較表
| ドメイン | 測定対象 | 指標の例 | データソース |
|---|---|---|---|
| Structure | 介護環境の特徴 ― 施設、設備、人員配置、組織方針 | 看護師対患者比率、CT検査の利用可能性、認定状況、電子カルテの相互運用性 | 管理データベース、施設調査、人事記録 |
| プロセス | 患者に対して行われること、患者のために行われること ― 臨床処置、ケアの調整、患者教育 | ガイドライン遵守率、手指衛生遵守率、血栓溶解までの時間、薬剤調整 | 電子カルテ、臨床監査データ、直接観察 |
| 成果 | ケアが患者の健康状態と経験に及ぼす影響 | 30日以内の再入院率、患者報告アウトカム指標（PROMs）、死亡率、合併症発生率、患者満足度スコア | 臨床登録簿、患者調査、死亡記録、請求データ |
構造 ― ケア提供の基盤
構造とは、ケアが行われる環境の安定した特性を指す。ドナベディアンは、構造的要素を3つのカテゴリーに分類した。すなわち、物的資源（施設、設備、資金）、人的資源（職員数と資格）、組織構造（ピアレビュー制度、診療報酬制度、認定状況）である。
構造は、ドナベディアン理論における測定領域の中で最も容易な領域であり、管理記録から監査できるが、成果との直接的な関連性は最も弱い。病院が最新の医療機器をすべて備えていても、業務プロセスに一貫性がなければ、質の低い医療を提供することになりかねない。構造は、可能な医療の質の限界を示すものであり、質を保証するものではない。
品質評価研究の方法論のセクションを作成する際は、特定の構造指標を選択した理由を正当化してください。規制機関（ジョイント・コミッション、ケア・クオリティ・コミッション、NABH）が品質の指標として構造基準を使用するのは、構造が直接的に良好な結果をもたらすからではなく、構造基準が検証可能で、施設間で比較可能であるためです。
2026年の構造指標
構造評価の範囲は大幅に拡大しました。2026年における関連構造要素には、電子カルテ（EHR）との遠隔医療プラットフォームの相互運用性、AI支援診断ツールの利用可能性と検証状況、患者データ保護のためのサイバーセキュリティ体制、および患者向けデジタルヘルスリテラシー支援リソースなどが含まれます。これらの要素を省略した品質評価は、2026年の医療環境に対して2010年の構造フレームワークを使用していることになります。
プロセス ― 臨床医が実際に行っていること
プロセス指標は、医療提供を構成する活動を捉えるものです。これらは、医療従事者が利用できるものよりも、実際に行っていることを反映するため、構造指標よりも質のより敏感な指標となります。エビデンスに基づいたガイドラインの遵守、退院時の薬剤調整、手術チェックリストの完了、インフォームドコンセントの文書化はすべてプロセス指標です。
プロセス指標は変更可能であるため、品質改善において好まれる。人員配置比率はすぐに変更するのが難しいが、ケアプロトコルはそうではない。そのため、ほとんどの臨床品質ダッシュボードは、手指衛生率、ドア・トゥ・バルーン時間、敗血症バンドルの遵守率、褥瘡予防バンドルの遵守率といったプロセス指標が中心となっている。
プロセスと成果の関連付け
ドナベディアンモデルは、優れたプロセスが良好な結果をもたらす確率を高めるという前提に立っていますが、結果を保証するものではありません。タイムリーな血栓溶解療法（優れたプロセス）を受けた患者でも、既存の併存疾患のために重度の脳卒中（不良な結果）で死亡する可能性があります。これが、質の高い研究においてプロセスと結果の指標を併せて報告する必要がある理由であり、結果をケアプロセスに帰属させる前に常にリスク調整を行うべき理由です。
結果 ― 究極のテスト
アウトカムとは、医療によってもたらされる健康状態の変化を測定する指標である。ドナベディアン氏は、臨床アウトカム（死亡率、合併症、機能状態）だけでなく、患者報告アウトカムや満足度スコアも指標に含めた。彼は、アウトカムは医療だけでなく多くの要因の寄与を反映しているため、医療機関間や期間間でアウトカム率を比較する前にリスク調整が不可欠であることを強調した。
2026年における現代的な成果測定は、以下の5つのカテゴリーに及ぶ。
- 臨床転帰死亡率、再入院率、合併症発生率、入院期間
- 患者報告アウトカム指標（PROM）疾患特異的および一般的な健康関連QOL評価尺度（EQ-5D、SF-36、PROMIS）
- 患者体験指標HCAHPS、プレス・ガニーのスコア、NHSフレンド＆ファミリーテスト
- 人口レベルの指標疾患別死亡率、予防可能な入院率、ワクチン接種率
- 成果を重視する：価値に基づく医療契約および医療技術評価申請における、質調整生存年（QALY）あたりの費用
ドナベディアンモデルを実践的に応用する方法
このフレームワークは、主に3つの場面で使用されます。品質改善プロジェクト、認定および規制遵守、そして研究方法の設計です。
品質改善プロジェクト
ドナベディアン構造に基づく品質改善プロジェクトは、以下の手順で進められます。
- 結果問題を定義する 改善したい結果を具体的に指定してください（例：手術後30日以内の感染率）。
- 監査プロセスの遵守 — 関連するケアバンドル（術前皮膚準備、抗菌薬予防投与のタイミング、創傷被覆材交換手順）の遵守状況を測定する
- 構造的な欠陥を評価する 適切な消毒剤の入手可能性、スタッフの研修完了率、層流式手術室へのアクセス状況を評価する。
- 対象を絞った介入策を設計する ― プロセス面（手術チェックリストの導入）と構造面（適合する消毒剤の調達、スタッフ研修の実施）の両方に対処する
- 結果の変化を測定する 介入後3ヶ月、6ヶ月、12ヶ月時点での感染率を追跡し、症例構成に応じたリスク調整を行う。
認定と規制遵守
主要な認定機関は、ドナベディアンの3つの領域すべてに基づいて基準を策定しています。構造基準（施設要件、職員の資格、機器認証）は、初回認定時に評価されます。プロセス基準（ケアプロトコル、文書の完全性、患者安全事象報告）は、継続的な調査とトレーサー手法に基づいて評価されます。結果基準（患者安全事象発生率、感染率、死亡率ベンチマーク）は、義務的な報告要件を通じて監視され、国のベンチマークと比較されます。
研究手法
質の高い研究論文において、ドナベディアンの枠組みは主に方法論の概念的枠組みまたは理論的枠組みの項に登場します。研究者は、測定する構造的、プロセス的、および結果的指標を事前に指定し、既存のエビデンスを参照してその選択を正当化し、結果の変化を構造またはプロセスの変化にどのように帰属させるかを説明します。よくある方法論上の誤りは、ドメインの種類を混同することです。例えば、ケア調整プロトコル（プロセス）を組織資源（構造）として分類してしまうことなどが挙げられます。枠組みが意図どおりに機能するためには、明確なドメインの割り当てが必要です。
ドナベディアンモデルの例（実データ使用）：診療所と地域社会におけるHIVケアの比較
発表された研究では、3 つのドメインがどのように連携して機能するか、また、そのうちの 1 つだけを読むと誤解を招く理由が示されています。Okere 氏らは Donabedian フレームワークを使用して、タンザニア北西部で抗レトロウイルス療法 (ART) を提供する 2 つの方法を比較しました。通常の HIV クリニックと、コミュニティ ヘルス ワーカーが運営する 15 ～ 30 人の安定したクライアントからなるコミュニティ ART クラブです。4彼らは 629 人のクライアント (クリニックで 378 人、クラブで 251 人) と 24 人の医療従事者を対象に調査を行い、クライアント フォルダーを確認し、すべての指標を構造、プロセス、または結果に分類しました。この記事は CC BY 4.0 ライセンスの下でオープン アクセスされているため、表 3 ～ 5 からカウントを取得し、R で比較を再実行しました。
表2. Okereらによる選択された指標。Donabedianドメイン項目ごとに1行（クリニックn=378、クラブn=251）。4
| ドメイン | インジケータ | クリニック % | クラブ％ | クラブマイナスクリニック（95%信頼区間） |
|---|---|---|---|---|
| Structure | 電話で連絡可能な医療従事者 | 42.9 | 62.9 | +20.1 (12.2～27.6) |
| Structure | 定期的で便利な抗レトロウイルス薬の供給 | 73.0 | 71.3 | −1.7（−8.9～5.3） |
| プロセス | 日和見感染症および結核のスクリーニング検査 | 85.4 | 78.5 | −7.0（−13.3〜−0.9） |
| プロセス | 最近の受診のたびに抗レトロウイルス薬が処方された | 97.9 | 94.0 | −3.9（−7.7〜−0.8） |
| プロセス | 遵守状況の評価 | 91.0 | 94.0 | +3.0（-1.4～7.1） |
| プロセス | 1回の訪問あたりの平均滞在時間（分） | 119.9 | 49.9 | クラブでの滞在時間が70分短縮 |
| 結果 | 継続受診（直近3回の訪問に参加） | 97.6 | 100 | +2.4 (0.5～4.5) |
| 結果 | ウイルス量が50コピー/mL未満 | 99.2 | 94.4 | −4.8（−8.4〜−2.1） |
再分析の結果が示すもの
構造はほぼ同じだった。クラブは、6つの構造項目のうち5つでクリニックと同等だった。唯一明確な違いはクラブの方が優れていた点で、クライアントが電話で医療従事者に連絡できる頻度がはるかに高かった（62.9%対42.9%）。
このプロセスでは、スピードよりも完全性が重視された。クラブでの診察時間は平均49.9分で、クリニックの119.9分よりも短かったが、クラブでは日和見感染症や結核のスクリーニングの記録頻度が低く（78.5%対85.4%）、最近の診察で抗レトロウイルス薬を処方した頻度もわずかに低かった。
この2つの結果は正反対の方向性を示している。クラブ会員は全員が直近3回の会合に出席したのに対し、クリニックの利用者は97.6%にとどまった。にもかかわらず、クラブにおけるウイルス抑制率は低かった（94.4%対99.2%）。会員の継続率のみを報告した研究ではクラブの方が優れていると評価されるだろうが、ウイルス量のみを報告した研究では劣っていると評価されるだろう。構造とプロセスを考慮して読み解くと、より迅速でアクセスしやすいモデルではあるが、より厳格なスクリーニングとモニタリングが必要であることがわかる。
症例構成は均等ではありません。クラブのクライアントは年齢が高く（平均46.0歳 vs 41.0歳）、ART治療期間も長かった（中央値4.27年 vs 3.45年）ため、安定したクライアントのみがクラブに参加できました。4したがって、結果の差は、クラブモデルの効果ではなく、2つのグループの違いを表しています。これは、上記の結果のセクションのリスク調整ポイントを実際の数値で表したものです。
図3のマーカーが示すもの。
- 1顧客維持率は代理指標である。 これは、直近3回の訪問または会合への出席率（378回中369回、251回中251回）です。著者らは、クラブ設立から1年未満であり、1年間の会員維持率を評価するには時期尚早であったため、この指標を選択しました。
- 2両グループはベースライン時点で異なっている。 クラブグループではART治療期間が長い（p = 0.002）。このようなベースラインの差は症例構成の違いを示すシグナルであるため、治療モデルによる結果の帰属を判断する前に、症例構成の違いを調整する必要がある。
- 3要約ではなく、表を引用してください。 臨床におけるウイルス抑制率は378例中375例、つまり99.2%である。抄録ではこれを100%と四捨五入している。
数字の確認方法
連続性補正なしのピアソンカイ二乗検定では、14 のクライアント指標のうち 12 について公表されている p 値が再現されます。「プライベートミーティングスペース」については、表には 185 のクラブクライアントが印刷されていますが、その 74.1% と p = 0.554 はどちらも 186 と一致するため、186 というカウントを使用しました。グループで期待されるイベントが 5 つ未満の場合 (丁寧なサービス、最近のウイルス量検査、回答者が 24 人しかいない医療従事者会場項目)、フィッシャーの正確検定の方が安全です。会場項目については、カイ二乗検定では p = 0.011、フィッシャーの検定では p = 0.035 となります。
# 維持率、表 5: 過去 3 回受診したか (はい、いいえ) m <- matrix(c(251, 0, 369, 9), nrow = 2, dimnames = list(c("yes", "no"), c("club", "clinic"))) chisq.test(m, correct = FALSE)$p.value # 0.014 (公表値) fisher.test(m)$p.value # 0.013ご自身の研究のための方法論テンプレート
「ケアの質は、ドナベディアンの構造・プロセス・アウトカムの枠組みを用いて評価した。構造指標は[人員配置、備品、スペース]、プロセス指標は[スクリーニング、調剤、服薬遵守評価、診察時間]、アウトカム指標は[治療継続率、ウイルス抑制率]とした。各指標はn/Nで示し、群間差とその95%信頼区間を併記した。群間比較にはカイ二乗検定を用い、期待度数が5未満の場合はフィッシャーの正確確率検定を用いた。アウトカム比較は[年齢、治療期間]で調整した。」
2026年のドナベディアン・モデル：新たな次元
ドナベディアンの枠組みは、文献において遠隔医療、AI支援診断、価値に基づく医療契約へと拡張されてきた。それぞれが、従来の品質評価チェックリストでは捉えられなかった新たな構造的およびプロセス的変数を導入している。
遠隔医療とバーチャルケア
遠隔医療の構造的指標には、電子カルテ統合プラットフォームの利用可能性、患者のデジタルアクセスとデバイスリテラシー、および仮想臨床評価における臨床医の認定が含まれます。プロセス指標には、構造化された仮想フォローアップが適切な期間内にスケジュールされたかどうか、仮想診察中に服薬調整が完了したかどうか、および遠隔トリアージの臨床意思決定プロトコルが遵守されたかどうかが含まれます。アウトカム指標は対面診療の場合と同じですが、遠隔医療の対象集団はより広範な患者集団から無作為に選ばれていないため、追加のリスク調整が必要です。
AI支援医療
AI診断ツールは構造要素であり、CTスキャナーのように、存在して検証されているか、存在しないかのどちらかです。特定の臨床現場でのAIツールの使用はプロセス変数であり、AIが生成したリスクスコアは担当医師によって確認され、対応されたか、そしてそれが記録されたか、といった点が重要になります。AI支援による意思決定の結果として生じる患者の転帰はアウトカム変数であり、その帰属を特定するには、単純な前後比較ではなく、厳密な研究デザインが必要です。
価値に基づくケア
価値に基づく医療契約（包括払い、責任ある医療提供組織）は、ドナベディアンの各領域を実務的に再評価します。構造的コンプライアンスは規制上の注目度が低下し、プロセス遵守は節約分を共有する仕組みによって奨励されます。そして、アウトカム、特に患者報告アウトカム、医療費総額、QALY推定値が主要な契約パフォーマンス指標となります。価値に基づく医療環境における品質改善チームは、それに応じて指標セットの重み付けを行うべきです。
ドナベディアンモデルの限界
| 制限 | 実用的な意味 |
|---|---|
| 線形的な因果関係（構造→プロセス→結果）を前提とする。 | 医療システムはフィードバックループと双方向の関係性から成り立っています。複雑な介入には、ドナベディアン理論とシステム思考の枠組みを組み合わせることが重要です。 |
| 結果の帰属は患者レベルの要因によって混乱する | アウトカム指標は必ずリスク調整を行うべきです。症例構成の調整を行わないと、施設間でアウトカム率を比較することはできません。 |
| 健康の社会的決定要因を明示的に含まない | 医療制度以外の要因によって結果が大きく左右される場合は、社会的決定要因（住居、収入、健康リテラシーなど）に関するデータを補足的に用いる。 |
| プロセス指標は不正操作される可能性がある（グッドハートの法則） | 指標セットを多様化しましょう。財務インセンティブ制度において、単一のプロセス指標に過大な比重を与えるべきではありません。 |
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関連リソース
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FAQ
ドナベディアンモデルとは何ですか?
ドナベディアンモデルは、1966年にアヴェディス・ドナベディアンによって開発され、1988年に改良された、医療の質を評価するための概念的枠組みです。このモデルは、構造（医療現場のリソースと組織的特性）、プロセス（医療提供中に実施される臨床的および管理的行為）、アウトカム（医療が患者の健康状態に及ぼす影響）という3つの領域を中心に、質の評価を体系的に構成しています。この枠組みは、質の不備がどこから発生し、改善努力をどこに向けるべきかを体系的に特定する方法を提供します。
ドナベディアンモデルの 3 つのコンポーネントは何ですか?
3つの構成要素は次のとおりです。(1) 構造 - 施設や設備などの物理的リソース、人員数や資格などの人的リソース、方針や認定状況などの組織的リソース。(2) プロセス - ガイドラインの遵守、投薬管理、患者とのコミュニケーションなど、ケア中に実行される具体的な臨床および管理上の行動。(3) 結果 - 死亡率、合併症、患者報告アウトカム（PROM）、満足度など、ケアの結果として生じる患者の健康状態の変化。
ドナベディアンモデルは、医療の質評価においてなぜ重要なのでしょうか？
このモデルは、医療の質を結果のみで判断するというよくある誤りを防ぎます。結果は、臨床医の制御範囲外にある患者の特性によって左右されるからです。構造、プロセス、結果をそれぞれ独立した測定可能な領域に分離することで、質改善チームは、問題の原因が資源不足（構造的欠陥）、一貫性のない臨床実践（プロセス上の失敗）、あるいは医療の質とは無関係に測定結果に影響を与える症例構成要因のいずれにあるのかを特定できます。
ドナベディアンモデルは研究方法においてどのように活用されているのか？
質の高い研究論文では、ドナベディアンモデルは通常、概念的枠組みまたは理論的枠組みのセクションに登場します。研究者は、測定する構造的、プロセス的、および結果的指標を事前に指定し、既存の証拠に基づいて各指標の選択を正当化し、結果の変化がプロセスまたは構造的変化にどのように起因するかを説明します。この枠組みは、臨床的意義を確立するために序論にも登場します。例えば、既知の構造的またはプロセス上のギャップが、研究対象集団における記録された結果上の問題を説明することを示す場合などです。
ドナベディアンモデルの主な限界は何ですか？
特に注目すべき4つの制約事項は以下のとおりです。第一に、このモデルは線形的な因果関係（構造からプロセス、そして結果へ）を前提としていますが、実際の医療システムにはフィードバックループが存在します。第二に、結果はケアの質とは無関係な患者レベルおよび社会的な要因によって影響を受けるため、原因を特定する前にリスク調整が必要です。第三に、このモデルは健康の社会的決定要因を明示的に含めていませんが、これらはしばしば集団レベルの結果の差異の主な要因となります。第四に、プロセス指標は金銭的インセンティブと結びついている場合、不正操作（グッドハートの法則）の影響を受けやすいという問題があります。
ドナベディアンモデルは、2026年の遠隔医療にどのように適用されるのでしょうか？
遠隔医療においては、構造的指標として、電子カルテ統合プラットフォームの利用可能性、患者のデジタルアクセスとデバイスリテラシー、および仮想臨床評価に関する臨床医の研修などが挙げられます。プロセス指標としては、構造化された仮想フォローアップのスケジュール設定、遠隔医療における服薬調整、および遠隔トリアージ決定プロトコルの遵守などが挙げられます。アウトカム指標は対面診療の場合と同じですが、遠隔医療の対象集団は無作為に選ばれておらず、通常、対面診療の患者とはベースラインの健康特性が異なるため、追加のリスク調整が必要となります。
研究におけるドナベディアンモデルの具体例は何ですか？
オケレ氏らは（PLOS ONE、2022年）、タンザニアのHIVクリニックと地域ARTクラブをフレームワークを用いて比較した。構造はスタッフ、備品、会場を対象とし、プロセスはスクリーニング、薬剤の調剤、服薬遵守状況の確認、訪問時間を対象とし、アウトカムは治療継続率とウイルス抑制率を対象とした。クラブは構造は類似していたものの、訪問時間ははるかに短く、治療継続率は高かったが、記録されたスクリーニングとウイルス抑制率は低く、利用者は高齢で治療期間も長かったため、アウトカムにはリスク調整が必要であった。
構造、プロセス、成果指標をどのように分析しますか？
各指標は分母に対する個数として報告し、グループ間の比較は95%信頼区間付きの比率の差として行い、カイ二乗検定、または期待度数が5未満の場合はフィッシャーの正確確率検定を用いて検定してください。表や図では3つの領域を分けて表示し、読者がギャップが生じる箇所を把握できるようにしてください。また、年齢、重症度、治療期間などの症例構成に応じて結果の比較を調整してください。
参考情報
- ドナベディアン A. 医療の質を評価する。 ミルバンク記念基金 Q. 1966;44(3 Suppl):166-206. doi：10.2307 / 3348969 PMID： 5338568再掲載 ミルバンクQ. 2005;83(4):691-729、全文無料 PMC2690293.
- ドナベディアン A. 医療の質：どのように評価できるか？ JAMA。 1988;260(12):1743-1748. 土井：10.1001 / jama.1988.03410120089033 PMID： 3045356
- Ayanian JZ、Markel H. ドナベディアンの医療の質に関する持続的な枠組み。 N ENGL Jメッド。 2016;375(3):205-207. doi:10.1056/NEJMp1605101
- Okere NE、Meta J、Maokola W、Martelli G、van Praag E、Naniche D、et al. タンザニアにおける差別化されたHIVサービス提供介入におけるケアの質：混合法研究。 PLoS One。 2022; 17（3）：e0265307。 土井：10.1371 / journal.pone.0265307 PMID： 35290989オープンアクセス、CC BY 4.0。
- フランク・J・アヴェディス・ドナベディアン[訃報]。 ブル世界保健機関。 2000、78（12）：1475。 scielosp.org/article/bwho/2000.v78n12/1475-1475
Editverseリサーチチーム | 2026年10月更新