La plupart des patients se présentant aux urgences pour une douleur thoracique ne font pas d'infarctus. Cependant, certains en font un, et distinguer rapidement les deux groupes – sans renvoyer chez soi un patient en phase aiguë d'un accident cardiaque ni hospitaliser systématiquement tous ceux souffrant de brûlures d'estomac pour des examens longs et coûteux – est l'une des décisions les plus difficiles à prendre en médecine d'urgence. Le score HEART a été conçu précisément pour faciliter cette prise de décision, en traduisant cinq informations que le clinicien possède déjà sur le patient en un seul chiffre associé à un risque réel et documenté.
Pourquoi la douleur thoracique nécessitait-elle son propre score ?
D'autres scores de risque cardiaque existaient avant HEART — TIMI et GRACE, entre autres — mais ils ont été élaborés chez des patients ayant déjà reçu un diagnostic confirmé de syndrome coronarien aigu, afin d'orienter le traitement a posteriori. HEART comble une lacune différente, plus précoce : le moment aux urgences, avant tout diagnostic, lorsque le patient présente une douleur thoracique d'origine indéterminée. Six et ses collègues ont conçu HEART précisément pour cette population, le décrivant d'abord en 2008, puis le validant dans une cohorte multinationale en 2010 et dans une étude de validation prospective en 2013.
Les cinq points que le cœur vérifie
L'acronyme HEART désigne cinq composantes, chacune notée 0, 1 ou 2 points : Antécédents (à quel point l'anamnèse du patient évoque une douleur thoracique d'origine cardiaque), ECG (normal, anomalies non spécifiques ou déviation significative du segment ST), Âge (moins de 45 ans, de 45 à 64 ans ou 65 ans et plus), Facteurs de risque (facteurs de risque cardiovasculaires habituels ou maladie athéroscléreuse connue) et Troponine (à la limite supérieure de la normale, légèrement supérieure ou nettement supérieure à la limite supérieure). La somme des cinq scores donne un total sur 10.
Ce qui rend HEART utile en pratique, c'est que chacun de ces cinq paramètres est déjà en possession du clinicien, ou le sera quelques minutes après avoir prescrit un premier ECG et un dosage de troponine. L'outil ne requiert rien d'exotique : il se contente de structurer des informations déjà recueillies en un seul chiffre reproductible.
Que signifient les trois niveaux de risque ?
Un score total de 0 à 3 représente un faible risque, correspondant à une probabilité d'environ 0.9 à 1.7 % d'un événement cardiaque indésirable majeur (décès, infarctus du myocarde ou revascularisation urgente) dans les six semaines. Ce score est généralement compatible avec une sortie précoce de l'hôpital. Un score total de 4 à 6 représente un risque modéré, d'environ 12 à 16.6 %, et justifie généralement une surveillance avec des dosages sériés de troponine plutôt que des mesures extrêmes. Un score total de 7 à 10 représente un risque élevé, de l'ordre de 50 à 65 %, et justifie généralement une prise en charge cardiologique urgente et la possibilité d'une intervention invasive précoce. Ces scores ne remplacent pas le jugement clinique ; ils fournissent un point de repère pour la prise de décision et permettent une communication cohérente du risque entre les cliniciens.
Ce que le CŒUR ne remplace pas
HEART ne remplace pas un premier ECG ni un dosage initial de troponine : le score est calculé à partir de ces résultats, et non en lieu et place de leur obtention ; il ne doit donc jamais retarder leur prescription. Il n’est pas non plus destiné aux patients présentant déjà un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST : dans ce cas, une décision de reperfusion immédiate est prise, indépendamment de tout score de risque. Enfin, il n’est pas conçu pour les patients dont la douleur thoracique a déjà une autre cause évidente lors de l’évaluation initiale. Au sein de sa population cible – douleur thoracique non spécifique, premier ECG et dosage de troponine disponibles – HEART est l’un des outils les mieux validés pour orienter la décision de sortie, d’observation ou d’hospitalisation.
Outil d’aide à la décision clinique, non un substitut au jugement clinique : le score HEART utilise une règle de notation publiée à des fins pédagogiques et d’optimisation des flux de travail. Il ne s’agit pas d’un dispositif médical et il n’a fait l’objet d’aucune évaluation par la FDA ni par aucun organisme de réglementation ; chaque résultat doit être interprété par un clinicien qualifié en tenant compte du contexte clinique complet.
Le calculateur de score HEART gratuit d'Editverse passe en revue les cinq composantes avec un exemple concret, un compte rendu en langage clair et des citations complètes que vous pouvez insérer directement dans la section méthodes de votre manuscrit.
Références : Six AJ et al. Neth Heart J. 2008;16(6):191–196. Backus BE et al. Int J Cardiol. 2013;168(3):2153–2158. Six AJ et al. Crit Pathw Cardiol. 2010;9(3):164–169.
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