La fibrillation auriculaire comporte un risque grave : un caillot se formant dans une oreillette gauche dysfonctionnelle peut se détacher et provoquer un AVC. L’anticoagulation réduit considérablement ce risque, mais elle n’est pas sans inconvénients. Les cliniciens ont donc besoin d’une méthode fiable pour estimer le risque réel d’AVC chez un patient donné avant de décider si le bénéfice du traitement est justifié. Le score CHA₂DS₂-VASc a été utilisé à cette fin pendant plus de dix ans. Plus récemment, une seconde version, le score CHA₂DS₂-VA, a fait son apparition, et les deux scores ne concordent pas toujours. Voici les changements intervenus et leurs raisons.

Que mesure le score CHA₂DS₂-VASc ?

Le score CHA₂DS₂-VASc est un système de points simple, basé sur huit critères cliniques facilement documentables : insuffisance cardiaque congestive, hypertension, âge, diabète, antécédent d’AVC ou de thromboembolie, maladie vasculaire, tranche d’âge 65-74 ans et sexe féminin. La plupart des critères valent un point ; l’âge ≥ 75 ans et un antécédent d’AVC sont pondérés doublement car ils représentent à eux seuls un facteur de risque important. La somme de ces points correspond à une estimation du risque annuel d’AVC ; plus le score est élevé, plus l’anticoagulation est justifiée. Ce score a été mis au point par Lip et ses collègues en 2010 à partir de l’étude Euro Heart Survey, améliorant ainsi un score plus ancien et moins précis (CHADS₂) qui ne prenait pas en compte une part importante des patients à risque.

Pourquoi existe-t-il maintenant une version sans sexe ?

Le sexe féminin a été intégré au score dès le départ, car les premières données montraient que les femmes atteintes de fibrillation auriculaire présentaient un taux d'AVC plus élevé que les hommes ayant un profil de risque par ailleurs identique. Cependant, des analyses ultérieures plus approfondies ont complexifié la situation : le sexe féminin est apparu moins comme un facteur de risque indépendant que comme un élément interagissant avec les autres critères. Son effet apparent se manifestait principalement chez les femmes présentant déjà d'autres facteurs de risque et disparaissait largement chez celles qui n'en présentaient aucun. Cette distinction est importante sur le plan clinique, car elle signifie qu'une femme sans aucun autre facteur de risque ne devrait probablement pas être considérée comme présentant automatiquement un risque plus élevé qu'un homme ayant le même profil, par ailleurs sans autre facteur de risque, du seul fait de son sexe.

Les recommandations 2024 de l'ESC sur la fibrillation auriculaire ont préconisé le score CHA₂DS₂-VA (identique au score initial, mais sans le critère du sexe) comme outil principal, tout en soulignant que le sexe est un facteur de risque à évaluer qualitativement plutôt qu'un élément à ajouter systématiquement. Les recommandations américaines (mise à jour 2019 de l'AHA/ACC/HRS) font toujours référence à la version classique de l'échelle VASc ; par conséquent, les cliniciens continueront d'utiliser les deux scores pendant un certain temps.

Quand les deux scores divergent-ils réellement ?

Uniquement lorsque le sexe est le facteur déterminant. Chez un homme, les scores CHA₂DS₂-VASc et CHA₂DS₂-VA sont toujours identiques, le sexe n'ayant aucune incidence. Chez la femme, les deux scores sont identiques dès lors qu'elle présente au moins un autre facteur de risque, le sexe ajoutant simplement 1 aux deux scores cumulés. Ils divergent uniquement dans le cas particulier d'une femme dont le seul facteur est le sexe – le score VASc étant alors de 1 et le score VA de 0. Cette marge est étroite, mais proche du seuil de traitement, là où la divergence est la plus significative.

Un exemple rapide

Une femme de 80 ans, ayant des antécédents d'AVC ischémique et ne présentant aucun autre facteur de risque, obtient un score CHA₂DS₂-VASc de 5 (2 points pour l'âge, 2 pour l'AVC et 1 pour le sexe) et un score CHA₂DS₂-VASc de 4 (le point lié au sexe étant exclu). Ces deux scores sont largement supérieurs au seuil à partir duquel un traitement anticoagulant est recommandé et non simplement envisagé ; dans ce cas précis, la différence est donc sans conséquence : l'antécédent d'AVC suffit à trancher la question. Cet écart devient plus important chez les patients présentant des scores plus faibles, proches du seuil de traitement, population pour laquelle il est essentiel de vérifier les deux versions du score.

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Outil d'aide à la décision clinique, ne remplace pas le jugement clinique. Il utilise un système de notation publié à des fins pédagogiques et d'optimisation des flux de travail. Il ne s'agit pas d'un dispositif médical et il n'a fait l'objet d'aucune évaluation par la FDA ni par aucun organisme de réglementation ; les résultats doivent toujours être interprétés par un clinicien qualifié en tenant compte du contexte clinique global.

Références

  1. Lip GYH, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJGM. Amélioration de la stratification du risque clinique pour la prédiction des accidents vasculaires cérébraux et des thromboembolies dans la fibrillation auriculaire à l'aide d'une nouvelle approche basée sur les facteurs de risque : l'étude Euro Heart Survey sur la fibrillation auriculaire. Poitrine. 2010;137(2):263–272.
  2. January CT, Wann LS, Calkins H, et al. Mise à jour ciblée 2019 de la directive AHA/ACC/HRS 2014 pour la prise en charge des patients atteints de fibrillation auriculaire. Circulation. 2019;140(2):e125–e151.
  3. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al. Recommandations 2024 de l'ESC pour la prise en charge de la fibrillation auriculaire. Eur Heart J. 2024;45(36):3314–3414.
  4. Rivera-Caravaca JM, et al. Validation du score CHA₂DS₂-VA. Europe. 2024;26(11):euae280.

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