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Una vez diagnosticado un paciente con angina inestable o infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (AI/IMSEST), la siguiente pregunta ya no es "¿se trata de un infarto?", sino "¿con qué intensidad y rapidez debemos tratarlo?". Algunos pacientes responden mejor a una visita temprana al laboratorio de cateterismo; otros responden igual de bien al tratamiento médico y a un ritmo más conservador. La escala de riesgo TIMI se creó para ayudar a tomar esa decisión con un valor numérico en lugar de basarse únicamente en la intuición, y más de dos décadas después de su publicación en JAMA en el año 2000, sigue siendo una de las herramientas más utilizadas para ello.
¿Dónde encaja TIMI en la línea de tiempo?
Es importante ser precisos sobre cuándo se aplica TIMI, ya que es precisamente en estos casos donde se suele usar incorrectamente. La puntuación de riesgo TIMI descrita aquí se derivó y validó en el ensayo TIMI 11B específicamente para pacientes con diagnóstico previo de angina inestable o infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI); se aplica después del estudio diagnóstico, no en lugar de este. No influye en la decisión de si un paciente está sufriendo un infarto de miocardio y nunca debe utilizarse en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), donde la prioridad es la terapia de reperfusión inmediata, independientemente de la puntuación.
Las siete preguntas de sí/no
TIMI plantea siete preguntas, cada una con un valor de un punto: ¿el paciente tiene 65 años o más?; ¿tiene tres o más factores de riesgo estándar para la enfermedad de las arterias coronarias (antecedentes familiares, hipertensión, colesterol alto, diabetes o tabaquismo actual)?; ¿tiene enfermedad de las arterias coronarias conocida, es decir, una estenosis previa del 50 por ciento o más?; ¿ha tomado aspirina en los últimos siete días?; ¿ha tenido angina grave, es decir, dos o más episodios en las 24 horas anteriores?; ¿su ECG de presentación muestra cambios en el segmento ST de al menos 0.5 mm?; y ¿está elevado su biomarcador cardíaco inicial? Siete preguntas, siete puntos posibles, todas respondibles a partir de la información que un médico ya tiene como parte de una evaluación estándar de angina inestable/infarto de miocardio sin elevación del segmento ST.
En qué cambia realmente la puntuación
El riesgo de muerte, infarto de miocardio o revascularización urgente en los 14 días siguientes aumenta progresivamente con la puntuación: aproximadamente un 5 % con 0 o 1 punto, alrededor de un 8 % con 2, cerca de un 13 % con 3, aproximadamente un 20 % con 4, alrededor de un 26 % con 5 y cerca de un 41 % con 6 o 7. Una puntuación de 3 o superior es el umbral más utilizado para favorecer una estrategia invasiva temprana —cateterismo inmediato, con revascularización si está indicada— frente a un enfoque conservador inicial basado en la terapia farmacológica y la observación. Por debajo de ese umbral, una estrategia conservadora guiada por el criterio clínico suele ser razonable.
Una nota sobre la otra puntuación TIMI
Existe una segunda puntuación de riesgo TIMI, con ponderación diferente, diseñada para pacientes con STEMI, derivada independientemente de la población del ensayo InTIME-II. Es fácil confundirlas porque comparten nombre, pero responden a preguntas diferentes para distintos pacientes en diferentes etapas del proceso asistencial. La puntuación de siete ítems que se analiza aquí, e implementada en la calculadora que aparece a continuación, es la versión UA/NSTEMI de TIMI 11B; si el paciente que tiene delante presenta un STEMI, esta no es la herramienta adecuada.
La escala de riesgo TIMI es una herramienta de apoyo a la toma de decisiones clínicas, no un sustituto del juicio clínico. Implementa una regla de puntuación publicada con fines educativos y de apoyo al flujo de trabajo. No es un dispositivo médico y no ha sido evaluada por la FDA ni por ningún organismo regulador. Cada resultado debe ser interpretado por un médico cualificado, teniendo en cuenta el cuadro clínico completo.
La calculadora gratuita de puntuación de riesgo TIMI de Editverse explica los siete criterios con un ejemplo práctico en directo, una explicación en lenguaje sencillo y una cita que puedes insertar directamente en la sección de métodos de un manuscrito.
Referencia: Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, et al. JAMA. 2000;284(7):835–842.
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