El modelo Donabedian evalúa la calidad de la atención médica a través de tres dimensiones interrelacionadas: Estructura (recursos físicos, personal y tecnología), Proceso (acciones clínicas y administrativas realizadas durante la atención) y Resultados (efectos medibles en la salud del paciente). Introducido por Avedis Donabedian en 1966 y perfeccionado en 1988, constituye el marco fundamental para la evaluación de la calidad clínica, los estándares de acreditación y la investigación de sistemas de salud en todo el mundo.
La calidad de la atención médica es difícil de definir, pero su medición es crucial. Un hospital con equipos de diagnóstico por imagen modernos puede perjudicar a los pacientes si sus procesos asistenciales son inconsistentes. Una clínica con personal suficiente y excelentes protocolos clínicos puede presentar malos resultados si su población de pacientes se enfrenta a graves determinantes sociales de la salud. El modelo de Donabedian aborda esta complejidad dividiendo la calidad en tres dominios interrelacionados, cada uno de los cuales debe evaluarse de forma independiente y conjunta.
Esta guía explica cada ámbito, muestra cómo ponerlos en práctica en contextos de 2026, incluyendo la telemedicina y la atención asistida por IA, y proporciona plantillas prácticas para proyectos de mejora de la calidad y secciones de metodología de manuscritos.
¿Qué es el modelo donabedian?
Avedis Donabedian, médico libanés-estadounidense e investigador de sistemas de salud en la Universidad de Michigan, presentó su marco de calidad en 1966 en la revista Milbank Memorial Fund Quarterly . <sup>1</sup> Su argumento era directo: los resultados por sí solos no pueden medir la calidad de la atención porque están influenciados por características del paciente que ningún clínico controla. La estructura y el proceso son las palancas que una organización de atención médica puede modificar.
En 1988, Donabedian amplió el marco en JAMA, proporcionando definiciones operativas para cada dominio y estableciendo explícitamente la cadena causal: una buena estructura posibilita buenos procesos; los buenos procesos aumentan la probabilidad de obtener buenos resultados.² Esta es una relación probabilística, no determinista, una distinción crucial para los investigadores que diseñan estudios de mejora de la calidad o redactan secciones de metodología.
Los tres dominios: Tabla comparativa
| Dominio | Qué mide | Indicadores de ejemplo | Fuentes de datos |
|---|---|---|---|
| Estructura | Atributos del entorno asistencial: instalaciones, equipamiento, personal, políticas organizativas | Ratio enfermera-paciente; disponibilidad de tomografía computarizada; estado de acreditación; interoperabilidad de la historia clínica electrónica | Bases de datos administrativas; encuestas de instalaciones; registros de recursos humanos |
| Proceso | Qué se hace con y para los pacientes: acciones clínicas, coordinación de la atención, educación del paciente. | Tasa de cumplimiento de las directrices; cumplimiento de la higiene de manos; tiempo hasta la trombólisis; conciliación de la medicación | Registros electrónicos de salud; datos de auditoría clínica; observación directa |
| Resultados | Efectos de la atención en el estado de salud y la experiencia del paciente. | Reingreso a los 30 días; PROMs; tasa de mortalidad; tasa de complicaciones; puntuación de satisfacción del paciente | Registros clínicos; encuestas a pacientes; registros de defunción; datos de reclamaciones |
Estructura: la base de la prestación de cuidados
La estructura describe las características estables del entorno en el que se presta la atención. Donabedian organizó los elementos estructurales en tres categorías: recursos materiales (instalaciones, equipamiento, financiación), recursos humanos (número y cualificaciones del personal) y estructura organizativa (sistemas de revisión por pares, acuerdos de reembolso, estatus de acreditación).
La estructura es el dominio de Donabedian más fácil de medir —se puede auditar a partir de los registros administrativos—, pero es el que tiene la conexión directa más débil con los resultados. Un hospital puede contar con todo el equipo de última generación y aun así brindar una atención deficiente si sus procesos son inconsistentes. La estructura establece un límite a la calidad posible; no la garantiza.
Al redactar la sección de metodología de un estudio de evaluación de la calidad, justifique la elección de indicadores estructurales específicos. Los organismos reguladores (Joint Commission, Care Quality Commission, NABH) utilizan los estándares estructurales como indicador indirecto de la calidad porque son verificables y comparables entre diferentes centros, no porque la estructura sea la causa directa de buenos resultados.
Indicadores estructurales en 2026
El alcance de la evaluación estructural se ha ampliado significativamente. En 2026, los elementos estructurales relevantes incluyen: la interoperabilidad de la plataforma de telemedicina con la historia clínica electrónica, la disponibilidad y el estado de validación de las herramientas de diagnóstico asistidas por IA, la postura de ciberseguridad para la protección de datos de los pacientes y los recursos de apoyo a la alfabetización digital en salud para los pacientes. Cualquier evaluación de calidad que omita estos elementos está utilizando un marco estructural de la década de 2010 para un entorno sanitario de 2026.
Proceso: lo que realmente hacen los médicos.
Las medidas de proceso reflejan las actividades que conforman la prestación de atención. Son indicadores de calidad más precisos que las medidas estructurales, ya que reflejan las acciones de los profesionales clínicos en lugar de sus recursos. El cumplimiento de las guías basadas en la evidencia, la conciliación de la medicación al alta, la cumplimentación de la lista de verificación quirúrgica y la documentación del consentimiento informado son ejemplos de medidas de proceso.
En la mejora de la calidad, se priorizan las medidas de proceso porque son modificables. Un ratio de personal es difícil de cambiar rápidamente; un protocolo de atención no lo es. Por consiguiente, la mayoría de los paneles de control de calidad clínica se basan principalmente en indicadores de proceso: tasas de higiene de manos, tiempo desde la llegada del paciente hasta la angioplastia, cumplimiento del paquete de medidas para la sepsis y adherencia al paquete de medidas para la prevención de úlceras por presión.
Vinculación del proceso con los resultados
El modelo de Donabedian parte de la premisa de que los buenos procesos aumentan la probabilidad de obtener buenos resultados, pero no los garantiza. Un paciente que recibe trombolisis a tiempo (buen proceso) aún puede fallecer a causa de un accidente cerebrovascular masivo (mal resultado) debido a comorbilidades preexistentes. Por ello, en la investigación sobre calidad, es fundamental informar conjuntamente sobre los procesos y los resultados, y siempre se debe ajustar el riesgo de los resultados antes de atribuirlos a los procesos de atención.
Resultados: La prueba definitiva
Los resultados miden los cambios en el estado de salud atribuibles a la atención médica. Donabedian incluyó no solo resultados clínicos (mortalidad, complicaciones, estado funcional), sino también resultados informados por los pacientes y puntuaciones de satisfacción. Hizo hincapié en que los resultados reflejan la contribución de muchos factores, no solo de la atención médica, razón por la cual el ajuste de riesgo es esencial antes de comparar las tasas de resultados entre instituciones o períodos de tiempo.
La medición moderna de resultados en 2026 abarca cinco categorías:
- Resultados clínicos: mortalidad, tasas de reingreso, tasas de complicaciones, duración de la estancia
- Medidas de resultados informadas por el paciente (PROM): instrumentos genéricos y específicos para la enfermedad que miden la calidad de vida relacionada con la salud (EQ-5D, SF-36, PROMIS)
- Medidas de experiencia del paciente: HCAHPS, puntuaciones de Press Ganey, prueba de familiares y amigos del NHS
- Indicadores a nivel de población: tasas de mortalidad específicas por enfermedad, tasas de hospitalización prevenibles, cobertura de vacunación
- Resultados de valor: coste por año de vida ajustado por calidad (AVAC) en contratos de atención basados en el valor y solicitudes de evaluación de tecnologías sanitarias
Cómo aplicar el modelo de Donabedian en la práctica
Este marco se utiliza en tres contextos principales: proyectos de mejora de la calidad, acreditación y cumplimiento normativo, y diseño de métodos de investigación.
Proyectos de mejora de la calidad
Un proyecto de mejora de la calidad estructurado según el modelo de Donabedian sigue esta secuencia:
- Defina el problema de resultado — especifique el resultado que desea mejorar (por ejemplo, la tasa de infección del sitio quirúrgico a los 30 días).
- Cumplimiento del proceso de auditoría — Medir el cumplimiento de los paquetes de cuidados pertinentes (preparación preoperatoria de la piel, momento de la profilaxis antibiótica, protocolos de cambio de apósitos).
- Evaluar los déficits estructurales — evaluar la disponibilidad de antisépticos adecuados, las tasas de finalización de la capacitación del personal y el acceso al quirófano con flujo laminar
- Diseñar intervenciones dirigidas — Abordar tanto el proceso (introducir una lista de verificación quirúrgica) como la estructura (adquirir agentes antisépticos que cumplan con las normas, programar la capacitación del personal).
- Medir el cambio de resultado — Realizar un seguimiento de las tasas de infección a los 3, 6 y 12 meses posteriores a la intervención, con ajuste de riesgo según la composición de los casos.
Acreditación y Cumplimiento Normativo
Los principales organismos de acreditación estructuran sus estándares en torno a los tres dominios de Donabedian. Los estándares estructurales (requisitos de las instalaciones, credenciales del personal, certificaciones de equipos) se evalúan en la acreditación inicial. Los estándares de proceso (protocolos de atención, exhaustividad de la documentación, notificación de incidentes de seguridad del paciente) se evalúan mediante encuestas continuas y metodología de seguimiento. Los estándares de resultados (tasas de incidentes de seguridad del paciente, tasas de infección, indicadores de mortalidad) se supervisan mediante requisitos de notificación obligatorios y se comparan con los estándares nacionales.
Métodos de Investigación
En las investigaciones publicadas sobre calidad, el marco de Donabedian aparece principalmente en la subsección de marco conceptual o teórico de la metodología. Los investigadores especifican de antemano qué indicadores estructurales, de proceso y de resultado medirán, justifican su selección con referencia a la evidencia existente y describen cómo atribuirán los cambios en los resultados a cambios en la estructura o el proceso. Un error metodológico común es confundir los tipos de dominio; por ejemplo, clasificar un protocolo de coordinación de la atención (proceso) como un recurso organizacional (estructura). Es necesaria una asignación clara de los dominios para que el marco funcione correctamente.
Modelo Donabedian en 2026: Nuevas dimensiones
El marco de Donabedian se ha extendido en la literatura a la telemedicina, los diagnósticos asistidos por IA y los contratos de atención basados en el valor. Cada uno introduce nuevas variables estructurales y de proceso que las listas de verificación tradicionales de evaluación de la calidad no contemplaban.
Telemedicina y Atención Virtual
Los indicadores estructurales para la telemedicina incluyen: disponibilidad de la plataforma integrada con la historia clínica electrónica, acceso digital del paciente y conocimientos sobre dispositivos, y certificación del médico en evaluación clínica virtual. Los indicadores de proceso incluyen: si se programó un seguimiento virtual estructurado dentro de un plazo adecuado, si se completó la conciliación de medicamentos durante la consulta virtual y si se cumplieron los protocolos de decisión clínica de teletriaje. Los indicadores de resultados son los mismos que para la atención presencial, pero requieren un ajuste de riesgo adicional, ya que las poblaciones de telesalud no se seleccionan aleatoriamente de la población general de pacientes.
Atención asistida por IA
Las herramientas de diagnóstico basadas en IA son elementos estructurales: al igual que un escáner de tomografía computarizada, existen y están validadas, o no. Su uso en un encuentro clínico específico es una variable de proceso: ¿el médico responsable revisó y actuó en consecuencia con la puntuación de riesgo generada por la IA? ¿Se documentó esto? Los resultados de los pacientes derivados de las decisiones asistidas por IA son variables de resultado, y su atribución requiere un diseño de estudio riguroso, en lugar de una simple comparación antes-después.
Cuidado basado en el valor
Los contratos de atención basados en el valor (pagos agrupados, organizaciones de atención responsable) modifican los dominios de Donabedian en términos prácticos: el cumplimiento estructural recibe menos atención regulatoria; la adhesión a los procesos se incentiva mediante acuerdos de ahorro compartido; los resultados —en particular los resultados informados por los pacientes, el costo total de la atención y las estimaciones de AVAC— se convierten en las principales métricas de desempeño del contrato. Los equipos de mejora de la calidad en entornos basados en el valor deben ponderar sus conjuntos de indicadores en consecuencia.
Limitaciones del modelo de Donabedian
| Limitación | Implicación práctica |
|---|---|
| Se asume una cadena causal lineal (Estructura → Proceso → Resultado). | Los sistemas de atención médica implican ciclos de retroalimentación y relaciones bidireccionales. Combine el enfoque de Donabedian con marcos de pensamiento sistémico para intervenciones complejas. |
| La atribución de resultados se ve afectada por factores propios del paciente. | Siempre ajuste los indicadores de resultados según el riesgo. Las tasas de resultados brutas no son comparables entre instituciones sin un ajuste por la complejidad de los casos. |
| No incluye explícitamente los determinantes sociales de la salud. | Complementar la información con datos sobre determinantes sociales (vivienda, ingresos, alfabetización sanitaria) cuando los resultados estén fuertemente influenciados por factores ajenos al sistema de atención médica. |
| Las medidas de proceso pueden ser manipuladas (Ley de Goodhart). | Diversifique su conjunto de indicadores. Ninguna medida de proceso individual debe tener un peso desproporcionado en un esquema de incentivos financieros. |
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Preguntas Frecuentes
¿Qué es el modelo Donabedian?
El modelo Donabedian es un marco conceptual para evaluar la calidad de la atención sanitaria, desarrollado por Avedis Donabedian en 1966 y perfeccionado en 1988. Organiza la evaluación de la calidad en torno a tres ámbitos: Estructura (los recursos y las características organizativas del entorno asistencial), Proceso (las acciones clínicas y administrativas realizadas durante la prestación de la atención) y Resultados (los efectos de la atención en el estado de salud del paciente). Este marco proporciona un método sistemático para identificar el origen de las deficiencias en la calidad y las áreas donde deben dirigirse los esfuerzos de mejora.
¿Cuáles son los tres componentes del modelo Donabedian?
Los tres componentes son: (1) Estructura: recursos físicos como instalaciones y equipos, recursos humanos que incluyen el número y las cualificaciones del personal, y recursos organizativos como políticas y estado de acreditación; (2) Proceso: las acciones clínicas y administrativas específicas que se llevan a cabo durante la atención, incluido el cumplimiento de las directrices, la gestión de la medicación y la comunicación con el paciente; (3) Resultados: los cambios en el estado de salud del paciente que resultan de la atención, incluida la mortalidad, las complicaciones, los resultados informados por el paciente (PROMs) y la satisfacción.
¿Por qué es importante el modelo de Donabedian para la evaluación de la calidad de la atención médica?
El modelo evita el error común de juzgar la calidad de la atención únicamente por los resultados, que están influenciados por características del paciente ajenas al control del profesional clínico. Al separar la estructura, el proceso y los resultados en dominios medibles distintos, los equipos de mejora de la calidad pueden identificar si un problema se origina en recursos insuficientes (un déficit estructural), una práctica clínica inconsistente (un fallo del proceso) o factores de la complejidad de los casos que afectan a los resultados medidos independientemente de la calidad de la atención.
¿Cómo se utiliza el modelo de Donabedian en los métodos de investigación?
En las investigaciones publicadas sobre calidad, el modelo de Donabedian suele aparecer en la sección del marco conceptual o teórico. Los investigadores especifican de antemano qué indicadores estructurales, de proceso y de resultado medirán, justifican la selección de cada indicador con la evidencia existente y describen cómo se atribuirán los cambios en los resultados a los cambios estructurales o de proceso. El marco también aparece en la introducción para establecer la relevancia clínica; por ejemplo, para demostrar que una deficiencia estructural o de proceso conocida explica un problema de resultado documentado en la población estudiada.
¿Cuáles son las principales limitaciones del modelo de Donabedian?
Cuatro limitaciones son las que reciben mayor atención. Primero, el modelo asume una cadena causal lineal (de la estructura al proceso y de ahí al resultado), mientras que los sistemas de salud reales implican bucles de retroalimentación. Segundo, los resultados se ven afectados por factores sociales y del paciente ajenos a la calidad de la atención, lo que requiere un ajuste de riesgo antes de poder realizar cualquier atribución. Tercero, el modelo no incluye explícitamente los determinantes sociales de la salud, que suelen ser los principales impulsores de las diferencias en los resultados a nivel poblacional. Cuarto, las medidas de proceso son susceptibles de manipulación (Ley de Goodhart) cuando están vinculadas a incentivos financieros.
¿Cómo se aplica el modelo de Donabedian a la telemedicina en 2026?
En contextos de telesalud, los indicadores estructurales incluyen la disponibilidad de plataformas integradas con la historia clínica electrónica, el acceso digital del paciente y su familiaridad con los dispositivos, así como la capacitación del personal clínico en evaluación clínica virtual. Los indicadores de proceso incluyen la programación estructurada de seguimientos virtuales, la conciliación de medicamentos durante la consulta de telesalud y el cumplimiento de los protocolos de decisión de teletriaje. Los indicadores de resultados son idénticos a los de la atención presencial, pero requieren un ajuste de riesgo adicional, ya que las poblaciones de telesalud no se seleccionan aleatoriamente y suelen diferir en sus características de salud basales de los pacientes atendidos en persona.
Referencias
- Donabedian A. Evaluación de la calidad de la atención médica. Fondo de Memorias Milbank Q. 1966;44(3 Suppl):166-206. doi: 10.2307 / 3348969 PMID: 5338568
- Donabedian A. La calidad de la atención: ¿cómo se puede evaluar? JAMA. 1988;260(12):1743-1748. doi: 10.1001 / pit.1988.03410120089033 PMID: 3045356
- Ayanian JZ, Markel H. El marco duradero de Donabedian para la calidad de la atención médica. N Engl J Med. 2016;375(3):205-207. doi:10.1056/NEJMp1605101
Equipo de investigación de Editverse | Actualizado en junio de 2026