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L'embolie pulmonaire est un diagnostic crucial en médecine d'urgence, mais aussi l'un de ceux pour lesquels il est facile de sur-diagnostiquer : tous les patients présentant une douleur thoracique ou une dyspnée n'ont pas besoin d'un scanner, mais personne ne souhaite être le clinicien qui renvoie chez lui un patient atteint d'une embolie pulmonaire avérée. Les critères de Wells, un score en sept points, sont utilisés par la plupart des services pour éviter ce dilemme : une méthode structurée permettant d'estimer la probabilité réelle d'une embolie pulmonaire chez un patient donné, avant de décider s'il convient de doser les D-dimères ou de réaliser un scanner.

Sept critères, deux valeurs de points différentes

Contrairement à certains scores où chaque élément a la même valeur, les critères de Wells pondèrent ses sept composantes : les signes et symptômes cliniques d’une thrombose veineuse profonde, tels que l’œdème des jambes et la douleur à la palpation des veines profondes, valent 3 points, de même que l’embolie pulmonaire (EP) comme diagnostic le plus probable, ou au moins aussi probable que les autres diagnostics. Une fréquence cardiaque supérieure à 100 battements par minute, une immobilisation de 3 jours ou plus, une intervention chirurgicale au cours des 4 dernières semaines et un antécédent d’EP ou de TVP diagnostiqué objectivement valent chacun 1.5 point. L’hémoptysie et une affection maligne active (traitée au cours des 6 derniers mois ou en soins palliatifs) valent chacune 1 point. Le score maximal possible est de 12.5.

Deux façons de lire la même partition

C’est là que les critères de Wells deviennent véritablement intéressants : il existe deux interprétations acceptées du score total, et elles ne concordent pas toujours. L’étude initiale de 2000 utilisait trois niveaux de risque : faible (moins de 2 points, environ 1.3 % de prévalence d’EP), modéré (de 2 à 6 points, environ 16.2 %) et élevé (plus de 6 points, environ 40.6 %). L’étude Christopher de 2006 a validé une version simplifiée à deux niveaux, désormais utilisée dans de nombreux services d’urgences : un score de 4 ou moins indique une « EP peu probable », justifiant la réalisation d’un dosage des D-dimères en premier lieu, tandis qu’un score supérieur à 4 indique une « EP probable », justifiant la réalisation immédiate d’une angio-TDM pulmonaire. Prenons l’exemple d’un patient présentant une fréquence cardiaque de 108 bpm (1.5 point), un antécédent de thrombose veineuse profonde (1.5 point) et une intervention chirurgicale récente avec quatre jours d’immobilisation (1.5 point) — soit un total de 4.5. Sur l’échelle à trois niveaux, il s’agit d’un risque modéré. Selon la règle dichotomique, un score de 4.5 étant supérieur au seuil de 4 points, on parle d'« embolie pulmonaire probable », ce qui signifie qu'un examen d'imagerie plutôt qu'un dosage des D-dimères est recommandé. Même patient, même score, deux interprétations différentes : voilà précisément pourquoi il est essentiel de connaître la version du protocole utilisée par votre service.

Ce que le score signifie et ce qu'il ne signifie pas

Les critères de Wells doivent être associés au dosage des D-dimères ou à l'imagerie dans le cadre d'un parcours de soins structuré, et non utilisés seuls pour exclure une thrombose. Un score faible ne met pas fin à la discussion si la suspicion clinique demeure élevée. Leur validité est également moindre pendant la grossesse, où l'élévation naturelle du rythme cardiaque et le taux basal de D-dimères diminuent leur précision, ainsi que chez les patients sous anticoagulants, dont le traitement en cours modifie le risque de formation d'un nouveau caillot. Comme pour toute règle de prédiction, une forte impression clinique qui contredit le score doit inciter à approfondir les investigations, et non à ignorer cette impression.

Outil d'aide à la décision clinique, et non un substitut au jugement clinique. Cet outil met en œuvre une règle de notation publiée à des fins pédagogiques et d'aide à la décision. Il ne s'agit pas d'un dispositif médical et il n'a fait l'objet d'aucun examen par la FDA ni par aucun organisme de réglementation. Tout résultat doit être interprété dans le contexte clinique global et non comme un élément isolé de diagnostic ou de décision thérapeutique.

Editverse a développé un calculateur interactif et gratuit des critères de Wells pour l'embolie pulmonaire. Ce calculateur évalue les sept critères et affiche côte à côte les résultats à trois niveaux et dichotomisés, comme dans l'exemple à 4.5 points présenté ci-dessus. Sources principales : Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism. Thromb Haemost. 2000;83(3):416–420 ; et Christopher Study Investigators. Effectiveness of managing suspicious pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomography. JAMA. 2006;295(2):172–179.

Vous étudiez les schémas de prise en charge de l'embolie pulmonaire aux urgences ?

Les questions relatives aux parcours diagnostiques, comme le choix entre le dosage des D-dimères et l'imagerie en premier lieu, relèvent précisément du type d'études de cohortes de registres qui nécessitent une définition précise des cas. Le service d'étude de registre de traumatologie NTDB/TQP d'Editverse prend en charge l'accès au registre, la définition de la cohorte, la modélisation ajustée aux risques et la préparation d'un manuscrit publiable pour les recherches sur les bilans aux urgences et l'examen clinique post-interventionnel.