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Une fois le diagnostic d'angor instable ou d'infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (ASST/NSTEMI) posé, la question suivante n'est plus « s'agit-il d'une crise cardiaque ? » mais « quel traitement adopter et à quelle vitesse ? ». Certains patients répondent mieux à une coronarographie précoce ; d'autres se contentent d'un traitement médical et d'une prise en charge plus prudente. Le score de risque TIMI a été conçu pour faciliter cette décision grâce à un chiffre plutôt qu'à une simple intuition, et plus de vingt ans après sa publication dans le JAMA en 2000, il demeure l'un des outils les plus utilisés.
Où se situe TIMI dans la chronologie
Il est important de préciser quand le score TIMI s'applique, car c'est aussi dans ce contexte qu'il est le plus souvent mal utilisé. Le score de risque TIMI décrit ici a été élaboré et validé dans l'essai TIMI 11B spécifiquement pour les patients ayant déjà reçu un diagnostic d'angor instable ou de SCA ST- (NSTEMI) ; il intervient après le bilan diagnostique, et non à sa place. Il n'a aucun rôle à jouer dans le diagnostic initial d'un infarctus du myocarde, et il ne doit jamais être utilisé chez un patient présentant un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI), où la priorité est la reperfusion immédiate, quel que soit le score.
Les sept questions par oui ou par non
Le questionnaire TIMI comporte sept questions, chacune valant un point : le patient est-il âgé de 65 ans ou plus ? Présente-t-il au moins trois facteurs de risque standard de maladie coronarienne (antécédents familiaux, hypertension, hypercholestérolémie, diabète ou tabagisme actif) ? Souffre-t-il d’une maladie coronarienne connue, c’est-à-dire d’une sténose antérieure de 50 % ou plus ? A-t-il pris de l’aspirine au cours des sept derniers jours ? A-t-il présenté une angine de poitrine sévère, c’est-à-dire deux épisodes ou plus au cours des dernières 24 heures ? Son ECG initial montre-t-il des modifications du segment ST d’au moins 0.5 mm ? Son biomarqueur cardiaque initial est-il élevé ? Sept questions, sept points possibles, auxquelles le clinicien peut répondre à partir des informations dont il dispose déjà dans le cadre du bilan standard d’un angor instable ou d’un SCA ST-.
Ce que le score change réellement
Le risque de décès, d'infarctus du myocarde ou de revascularisation urgente dans les 14 jours augmente progressivement avec le score : environ 5 % pour un score de 0 ou 1, environ 8 % pour 2, environ 13 % pour 3, environ 20 % pour 4, environ 26 % pour 5 et environ 41 % pour 6 ou 7. Un score de 3 ou plus est le seuil le plus souvent utilisé pour privilégier une stratégie invasive précoce – cathétérisme rapide, avec revascularisation si nécessaire – plutôt qu'une approche conservatrice initiale basée sur un traitement médical et une surveillance attentive. En dessous de ce seuil, une stratégie conservatrice guidée par le jugement clinique est généralement raisonnable.
Remarque concernant l'autre score TIMI
Il existe un second score de risque TIMI, pondéré différemment, conçu spécifiquement pour les patients atteints d'un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) et dérivé indépendamment de la population de l'essai InTIME-II. Il est facile de les confondre car ils portent le même nom, mais ils répondent à des questions différentes pour des patients différents à différents stades de leur prise en charge. Le score à sept items présenté ici, et intégré au calculateur ci-dessous, est la version UA/NSTEMI de TIMI 11B ; si le patient que vous avez en face de vous présente un STEMI, ce n'est pas l'outil approprié.
Outil d’aide à la décision clinique, non un substitut au jugement clinique : le score de risque TIMI applique une règle de notation publiée à des fins pédagogiques et d’optimisation des flux de travail. Il ne s’agit pas d’un dispositif médical et il n’a fait l’objet d’aucune évaluation par la FDA ni par aucun organisme de réglementation ; chaque résultat doit être interprété par un clinicien qualifié en tenant compte du contexte clinique complet.
Le calculateur gratuit de score de risque TIMI d'Editverse passe en revue les sept critères avec un exemple concret, un compte rendu en langage clair et une citation que vous pouvez insérer directement dans la section méthodes de votre manuscrit.
Référence : Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, et al. JAMA. 2000;284(7):835–842.
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