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La embolia pulmonar es uno de los diagnósticos más difíciles de pasar por alto en medicina de urgencias, y también uno de los que más fácilmente se sobrediagnostican: no todos los pacientes con dolor torácico o dificultad para respirar necesitan una tomografía computarizada, pero nadie quiere ser el médico que mande a casa a un paciente con una embolia pulmonar real. Los criterios de Wells son una escala de siete ítems que la mayoría de los departamentos utilizan para evitar este dilema: una forma estructurada de estimar la probabilidad real de una embolia pulmonar en un paciente determinado, antes de decidir si el siguiente paso debe ser una prueba de dímero D o una tomografía computarizada.

Siete criterios, dos valores de puntos diferentes

A diferencia de otras puntuaciones donde cada elemento tiene el mismo valor, los Criterios de Wells ponderan sus siete componentes: los signos y síntomas clínicos de una trombosis venosa profunda, como hinchazón de la pierna y dolor a la palpación de las venas profundas, valen 3 puntos, al igual que la EP como diagnóstico más probable o al menos igual de probable en comparación con las alternativas. Una frecuencia cardíaca superior a 100, la inmovilización durante 3 días o más o una cirugía en las últimas 4 semanas, y una EP o TVP diagnosticada objetivamente previamente valen 1.5 puntos cada una. La hemoptisis y la neoplasia maligna activa —tratada en los últimos 6 meses o paliativa— completan la puntuación con 1 punto cada una. Sumando todo, la puntuación máxima posible es de 12.5.

Dos maneras de leer la misma partitura

Aquí es donde los Criterios de Wells se vuelven realmente interesantes: hay dos formas aceptadas de interpretar el total, y no siempre coinciden. El estudio original de 2000 usó tres niveles de riesgo: bajo (menos de 2 puntos, aproximadamente 1.3% de prevalencia de EP), moderado (de 2 a 6 puntos, aproximadamente 16.2%) y alto (más de 6 puntos, aproximadamente 40.6%). El Estudio Christopher de 2006 validó una versión más simple de dos niveles que muchos servicios de urgencias ahora usan operativamente: 4 o menos es "EP improbable", lo que respalda la verificación de un dímero D primero, mientras que por encima de 4 es "EP probable", lo que respalda ir directamente a la angiografía pulmonar por TC. Tomemos un paciente con una frecuencia cardíaca de 108 (1.5 puntos), una TVP previa (1.5 puntos) y cirugía reciente con cuatro días de inmovilización (1.5 puntos) - un total de 4.5. En la escala de tres niveles eso es riesgo moderado. En la regla dicotómica, 4.5 está por encima del umbral de 4 puntos, por lo que se indica una posible embolia pulmonar, lo que significa que se recomienda realizar pruebas de imagen en lugar de una prueba de dímero D. El mismo paciente, la misma puntuación, dos etiquetas con nombres distintos; por eso es importante saber qué versión del protocolo utiliza realmente su departamento.

Para qué sirve y para qué no sirve la puntuación.

Los criterios de Wells están diseñados para combinarse con una prueba de dímero D o imágenes como parte de un protocolo estructurado, no para descartar un diagnóstico por sí solos. Una puntuación baja no descarta el diagnóstico si la sospecha clínica persiste. Además, su validez es menor durante el embarazo, donde la frecuencia cardíaca elevada de forma natural y los niveles basales de dímero D reducen su precisión, y en pacientes que ya reciben anticoagulantes, donde el tratamiento actual modifica la probabilidad de un nuevo coágulo. Como con cualquier regla de predicción, una fuerte intuición clínica que discrepe con la puntuación indica la necesidad de una evaluación más exhaustiva, no de ignorarla.

Herramienta de apoyo a la toma de decisiones clínicas, no un sustituto del juicio clínico. Esta herramienta implementa una regla de puntuación publicada con fines educativos y de apoyo al flujo de trabajo. No es un dispositivo médico y no ha sido evaluada por la FDA ni por ningún organismo regulador. Interprete cualquier resultado en el contexto del cuadro clínico completo, no como una decisión diagnóstica o terapéutica aislada.

Editverse creó una calculadora interactiva y gratuita de los Criterios de Wells para la EP que evalúa los siete criterios y muestra las lecturas de 3 niveles y dicotomizadas una al lado de la otra, incluyendo el ejemplo de 4.5 puntos anterior. Fuentes primarias: Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Derivación de un modelo clínico simple para categorizar la probabilidad de embolia pulmonar en pacientes. Thromb Haemost. 2000;83(3):416–420; e Investigadores del Estudio Christopher. Eficacia del manejo de la sospecha de embolia pulmonar mediante un algoritmo que combina la probabilidad clínica, la prueba del dímero D y la tomografía computarizada. JAMA. 2006;295(2):172–179.

¿Estudiando los patrones de evaluación de la embolia pulmonar en urgencias?

Las cuestiones relativas a las vías diagnósticas, como la realización primero de la prueba del dímero D frente a la realización primero de pruebas de imagen, son precisamente el tipo de investigación de cohortes de registro que requiere una definición de caso precisa. El servicio NTDB/TQP Trauma Registry Study de Editverse gestiona el acceso al registro, la definición de la cohorte, el modelado ajustado al riesgo y la elaboración de un manuscrito listo para su publicación para la investigación en urgencias y en el estudio de la embolia pulmonar.