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La anticoagulación previene los accidentes cerebrovasculares en la fibrilación auricular, pero lo hace aumentando el riesgo de hemorragia, y para algunos pacientes, este efecto puede ser perjudicial. La escala HAS-BLED es la más utilizada para estimar el riesgo real de hemorragia y, lo que es igual de importante, hasta qué punto el médico puede intervenir.
¿Qué mide HAS-BLED?
HAS-BLED asigna un punto a cada uno de los nueve criterios: hipertensión no controlada, función renal anormal, función hepática anormal, accidente cerebrovascular previo, antecedentes de hemorragia o predisposición a hemorragias, control lábil del INR (relevante solo para pacientes que toman un antagonista de la vitamina K como la warfarina), edad superior a 65 años, uso de fármacos que aumentan el riesgo de hemorragia, como los AINE o los antiagregantes plaquetarios, y consumo excesivo de alcohol. El máximo es de 9 puntos, aunque las puntuaciones reales de 4 o más son poco comunes. Fue desarrollado por Pisters y colaboradores a partir de la misma cohorte del Euro Heart Survey que produjo el CHA₂DS₂-VASc, publicado en 2010.
Por qué la puntuación es más que un número
Resulta tentador interpretar la escala HAS-BLED como un semáforo: una puntuación baja significa avanzar, una puntuación alta significa detenerse. Esta interpretación desvirtúa el propósito de la herramienta. La escala HAS-BLED se diseñó específicamente para diferenciar el riesgo de hemorragia entre lo que se puede y no se puede corregir, por lo que una puntuación alta tiene como objetivo desencadenar una revisión del control de la presión arterial, el uso concomitante de AINE o antiagregantes plaquetarios, la ingesta de alcohol y la estabilidad del INR, no justificar la suspensión de la anticoagulación en un paciente cuyo riesgo de accidente cerebrovascular, medido por separado y generalmente con la escala CHA₂DS₂-VASc , indica que la necesita.
De hecho, varios criterios de la escala HAS-BLED —edad, antecedentes de ictus, hipertensión— también aparecen en las escalas de riesgo de ictus, razón por la cual un paciente puede obtener una puntuación alta en ambas escalas simultáneamente. Esta superposición no supone un fallo en ninguna de las dos herramientas; el riesgo trombótico y el hemorrágico comparten factores biológicos reales, y ambas escalas deben interpretarse conjuntamente, no contradictoriamente.
Un ejemplo práctico
Consideremos a un paciente de 70 años con hipertensión no controlada (presión sistólica persistentemente superior a 160 mmHg) que toma diariamente un AINE de venta libre para el dolor articular, sin insuficiencia renal ni hepática, sin antecedentes de ictus ni hemorragias, con un INR estable y sin consumo excesivo de alcohol. Estos tres factores —la edad, la hipertensión y el uso de AINE— lo sitúan en la categoría de alto riesgo. Sin embargo, analicemos qué representan realmente estos tres factores: dos de ellos, la presión arterial y el uso de AINE, son totalmente modificables. La respuesta correcta no es reconsiderar la anticoagulación, sino tratar la hipertensión, suspender el AINE y reevaluar la situación. Solo la edad avanzada es una condición fija e inmutable.
¿Qué se considera un "INR lábil" en un DOAC?
Nada: obtiene una puntuación de cero. Este criterio mide específicamente la inestabilidad en el control del INR, un concepto que solo tiene sentido para pacientes que toman un antagonista de la vitamina K, como la warfarina. Los pacientes que toman un anticoagulante oral directo no se controlan mediante el INR, por lo que este criterio simplemente no se aplica y no suma puntos a su puntuación.
La calculadora HAS-BLED gratuita de Editverse evalúa los nueve criterios a la vez, desglosa exactamente cuáles influyen en el total del paciente y explica este mismo ejemplo resuelto con más detalle.
Esta herramienta de apoyo a la toma de decisiones clínicas no sustituye el juicio clínico. Implementa un sistema de puntuación publicado con fines educativos y de apoyo al flujo de trabajo. No es un dispositivo médico y no ha sido evaluada por la FDA ni por ningún organismo regulador; los resultados siempre deben ser interpretados por un profesional clínico cualificado, teniendo en cuenta el cuadro clínico completo.
Referencias
- Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJGM, Lip GYH. Una nueva puntuación fácil de usar (HAS-BLED) para evaluar el riesgo de hemorragia mayor a 1 año en pacientes con fibrilación auricular: el estudio Euro Heart Survey. Pecho. 2010;138(5):1093–1100.
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