La fibrilación auricular conlleva un riesgo grave: un coágulo que se forma en una aurícula izquierda con contractilidad deficiente puede desprenderse y provocar un ictus. La anticoagulación reduce este riesgo considerablemente, pero no está exenta de inconvenientes, por lo que los médicos necesitan una forma fiable de estimar el riesgo real de ictus que presenta un paciente antes de decidir si merece la pena el tratamiento. El índice CHA₂DS₂-VASc ha sido esa herramienta durante más de una década. Más recientemente, ha surgido una segunda versión, el CHA₂DS₂-VA, y ambas no siempre coinciden. A continuación, explicamos qué ha cambiado y por qué.

Qué mide CHA₂DS₂-VASc

CHA₂DS₂-VASc es un sistema de puntuación sencillo basado en ocho datos clínicos fáciles de documentar: insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, edad, diabetes, antecedentes de ictus o tromboembolismo, enfermedad vascular, grupo de edad de 65 a 74 años y sexo femenino. La mayoría de los criterios valen un punto; la edad ≥75 años y los antecedentes de ictus tienen el doble de peso debido a que conllevan un riesgo elevado por sí solos. Al sumar estos valores, el total se corresponde con un riesgo anual estimado de ictus: cuanto mayor sea la puntuación, mayor será la justificación para la anticoagulación. Fue desarrollado por Lip y colaboradores en 2010 a partir del Euro Heart Survey, perfeccionando una puntuación anterior y menos precisa (CHADS₂) que no incluía a una parte significativa de los pacientes en riesgo.

¿Por qué ahora existe una versión sin sexo?

El sexo femenino ha formado parte de la puntuación desde el principio, añadido porque los primeros datos mostraron que las mujeres con fibrilación auricular tenían una tasa de ictus más alta que los hombres con un perfil de riesgo idéntico. Sin embargo, análisis posteriores más amplios complicaron el panorama: el sexo femenino parecía menos un factor de riesgo independiente y más un factor que interactúa con los demás criterios; su efecto aparente se manifestó principalmente en mujeres que ya presentaban otros factores de riesgo y prácticamente desapareció en mujeres sin ninguno. Esta distinción es clínicamente importante, porque significa que una mujer sin otros factores de riesgo probablemente no debería ser tratada automáticamente como de mayor riesgo que un hombre con el mismo perfil, por lo demás vacío, solo por el factor sexo.

La guía de la ESC de 2024 sobre fibrilación auricular respondió promoviendo la escala CHA₂DS₂-VA —la misma puntuación, pero sin el criterio de sexo— como la principal herramienta recomendada, al tiempo que señalaba el sexo como un modificador de riesgo que debe sopesarse cualitativamente en lugar de un punto que se suma mecánicamente. La guía estadounidense (la actualización de 2019 de la AHA/ACC/HRS) todavía hace referencia a la versión clásica de la escala VASc, por lo que, en la práctica, los médicos seguirán encontrándose con ambas puntuaciones durante algún tiempo.

¿Cuándo discrepan realmente las dos puntuaciones?

Solo cuando el sexo es el factor decisivo. Las puntuaciones CHA₂DS₂-VASc y CHA₂DS₂-VA de un hombre siempre son idénticas, ya que el criterio del sexo no influye en ningún caso. En el caso de las mujeres, ambas puntuaciones son idénticas siempre que tengan al menos otro factor de riesgo, puesto que el punto correspondiente al sexo simplemente suma 1 a ambos totales acumulados. Solo difieren en la situación específica de una mujer cuyo único punto proviene del sexo, donde VASc indica "1" y VA indica "0". Se trata de un rango estrecho, pero se sitúa cerca del umbral de tratamiento, que es precisamente donde la discrepancia cobra mayor importancia.

Un ejemplo rápido

Una mujer de 80 años con antecedentes de ictus isquémico y sin otros factores de riesgo obtiene una puntuación CHA₂DS₂-VASc = 5 (2 puntos por edad, 2 por el ictus y 1 por sexo) y CHA₂DS₂-VA = 4 (sin contar el punto por sexo). Ambas puntuaciones se sitúan muy por encima del umbral en el que se recomienda la anticoagulación, en lugar de simplemente considerarla, por lo que en este caso la discrepancia es meramente teórica: el antecedente de ictus por sí solo resuelve la cuestión. La diferencia se vuelve más relevante en pacientes con puntuaciones más bajas que se encuentran justo en el umbral del tratamiento, que es precisamente la población que merece una doble verificación con ambas versiones.

La calculadora gratuita CHA₂DS₂-VASc / CHA₂DS₂-VA de Editverse calcula ambas puntuaciones simultáneamente a partir de los mismos datos, para que pueda ver inmediatamente si un paciente determinado se encuentra dentro de esa estrecha zona de discrepancia, junto con un ejemplo completamente resuelto y una guía sobre el umbral de anticoagulación para cada versión.

Esta herramienta de apoyo a la toma de decisiones clínicas no sustituye el juicio clínico. Implementa un sistema de puntuación publicado con fines educativos y de apoyo al flujo de trabajo. No es un dispositivo médico y no ha sido evaluada por la FDA ni por ningún organismo regulador; los resultados siempre deben ser interpretados por un profesional clínico cualificado, teniendo en cuenta el cuadro clínico completo.

Referencias

  1. Lip GYH, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJGM. Perfeccionamiento de la estratificación del riesgo clínico para predecir el ictus y la tromboembolia en la fibrilación auricular mediante un nuevo enfoque basado en factores de riesgo: la Encuesta Europea del Corazón sobre la fibrilación auricular. Pecho. 2010;137(2):263–272.
  2. January CT, Wann LS, Calkins H, et al. Actualización focalizada de la AHA/ACC/HRS de 2019 de la Guía de la AHA/ACC/HRS de 2014 para el manejo de pacientes con fibrilación auricular. Circulación. 2019;140(2):e125–e151.
  3. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al. Guías ESC 2024 para el manejo de la fibrilación auricular. Eur Corazón J. 2024;45(36):3314–3414.
  4. Rivera-Caravaca JM, et al. Validación de la puntuación CHA₂DS₂-VA. Europace. 2024;26(11):euae280.

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