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El dolor de garganta es uno de los motivos más frecuentes por los que alguien acude a un consultorio de atención primaria o a una clínica de urgencias, y la pregunta clínica subyacente suele ser muy específica: ¿se trata de uno de los pocos casos de dolor de garganta causados por el estreptococo del grupo A, en cuyo caso los antibióticos podrían ser realmente útiles, o es uno de los muchos casos virales, en cuyo caso los antibióticos solo provocan efectos secundarios y contribuyen a la resistencia? La escala de Centor, y su posterior modificación de McIsaac, se diseñó para responder precisamente a esa pregunta a pie de cama, utilizando cuatro datos que se pueden obtener en unos noventa segundos de anamnesis y exploración física.
Robert Centor describió la versión original de cuatro criterios en 1981, estudiando a pacientes adultos atendidos en un servicio de urgencias. Warren McIsaac la perfeccionó en 1998, añadiendo un ajuste por edad y validándola en una población de atención primaria mucho más amplia y joven; esta es la versión que prácticamente todo el mundo utiliza hoy en día, aunque se la conozca simplemente como «la puntuación de Centor».
Las cinco cosas que estás consiguiendo
Cuatro hallazgos clínicos, cada uno con un valor de un punto: exudado o inflamación amigdalina, ganglios linfáticos sensibles en la parte frontal del cuello, fiebre (por antecedentes o en el examen, superior a 38 °C/100.4 °F) y ausencia de tos. Paradójicamente, tener tos en realidad descarta la faringitis estreptocócica, ya que apunta a una causa viral. Además de estos cuatro, el ajuste por edad de McIsaac añade un punto para los niños de 3 a 14 años (que contraen faringitis estreptocócica con mayor frecuencia), mantiene la puntuación sin cambios para las edades de 15 a 44 años y resta un punto para cualquier persona de 45 años o más (que la contraen con menor frecuencia). Sumando todo, el total se sitúa entre -1 y 5.
Lo que realmente predice la puntuación
Cada puntuación total se corresponde con una probabilidad validada de un resultado positivo en la prueba de estreptococos: aproximadamente entre el 1 % y el 2.5 % en el extremo inferior del rango, aumentando hasta el 5 %-10 %, luego el 11 %-17 %, después el 28 %-35 % y, finalmente, el 51 %-53 % con una puntuación de 4 o 5. Incluso ese extremo superior merece una consideración especial: poco más de la mitad. Una puntuación de Centor/McIsaac de 5 significa que las probabilidades favorecen la infección por estreptococos, no que sea una conclusión inevitable, razón por la cual la mayoría de las guías aún recomiendan una prueba rápida de antígenos o un cultivo antes de iniciar el tratamiento con antibióticos, incluso en el extremo superior del rango, en lugar de basar el tratamiento únicamente en la puntuación.
Un límite de edad que vale la pena conocer
Los estudios de validación de McIsaac comenzaron a los 3 años, y con razón: la faringitis estreptocócica es realmente poco común en bebés y niños pequeños menores de esa edad, y los hallazgos físicos en los que se basa la puntuación son más difíciles de obtener de forma fiable en un niño inquieto de dos años. Una calculadora Centor/McIsaac bien diseñada no debería ofrecer ningún rango de edad para menores de 3 años, ya que aplicar la puntuación por debajo de su rango validado no produce una probabilidad significativa, sino un número que parece preciso pero no lo es.
Pruebas versus tratamiento
El uso indebido más común de esta puntuación no es el recuento erróneo de puntos, sino pasar directamente de una puntuación alta a una prescripción. La función real de la puntuación es determinar quién merece hacerse la prueba, no quién recibe antibióticos. Las guías de la IDSA y otras organizaciones recomiendan sistemáticamente una prueba rápida de antígenos o un cultivo de garganta antes del tratamiento, incluso con una puntuación de 4 o 5, y reservan el tratamiento empírico para situaciones en las que realmente no se dispone de pruebas. Dado que incluso la banda más alta deja a casi la mitad de los pacientes sin estreptococos, tratar a todos con esa puntuación sin realizar pruebas implica tratar muchos casos de faringitis viral con antibióticos que no serán útiles y pueden ser perjudiciales.
Nota sobre su uso: Esta herramienta de apoyo a la toma de decisiones clínicas no sustituye el juicio clínico. Se trata de una aplicación educativa de una regla de puntuación publicada, no de un dispositivo médico, y no ha sido revisada por la FDA ni por ningún organismo regulador. Estima la probabilidad previa a la prueba para orientar las pruebas; no sustituye una prueba rápida de antígenos o un cultivo faríngeo positivos antes de iniciar el tratamiento con antibióticos.
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Referencias
Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP, Brody CE, Link K. El diagnóstico de faringitis estreptocócica en adultos en la sala de urgencias. Med Decis Making. 1981;1(3):239–246. · McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE. Una puntuación clínica para reducir el uso innecesario de antibióticos en pacientes con dolor de garganta. CMAJ. 1998;158(1):75–83. · McIsaac WJ, Kellner JD, Aufricht P, Vanjaka A, Low DE. Validación empírica de las guías para el manejo de la faringitis en niños y adultos. JAMA. 2004;291(13):1587–1595.
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