شرح معايير ويلز لتشخيص الانصمام الرئوي

يُعدّ الانصمام الرئوي من التشخيصات التي يصعب تفويتها في طب الطوارئ، ولكنه أيضاً من أكثرها عرضةً للإفراط في إجراء الفحوصات اللازمة. فليس كل مريض يعاني من ألم في الصدر أو ضيق في التنفس يحتاج إلى تصوير مقطعي محوسب، ولكن لا أحد يرغب في أن يكون الطبيب الذي أرسل مريضاً مصاباً بانصمام رئوي حقيقي إلى منزله. معايير ويلز هي نظام التقييم المكون من سبعة بنود الذي تستخدمه معظم الأقسام للخروج من هذا المأزق: طريقة منظمة لتقدير مدى احتمالية الإصابة بالانصمام الرئوي لدى مريض معين، قبل تحديد ما إذا كانت الخطوة التالية هي إجراء اختبار D-dimer أو تصوير مقطعي محوسب.

سبعة معايير، وقيمتان مختلفتان للنقاط

على عكس بعض المقاييس التي تُعطي كل عنصر نفس القيمة، تُوزّع معايير ويلز نقاطها على مكوناتها السبعة: تُمنح العلامات والأعراض السريرية لتجلط الأوردة العميقة، مثل تورم الساق والألم عند جسّ الأوردة العميقة، 3 نقاط، وكذلك الانصمام الرئوي باعتباره التشخيص الأكثر ترجيحًا أو على الأقل بنفس احتمالية البدائل. يُمنح كل من معدل ضربات القلب الذي يزيد عن 100، وعدم الحركة لمدة 3 أيام أو أكثر، أو الخضوع لعملية جراحية خلال الأسابيع الأربعة الماضية، وتشخيص سابق موضوعي للانصمام الرئوي أو تجلط الأوردة العميقة، 1.5 نقطة. يُمنح كل من نفث الدم والورم الخبيث النشط - الذي عولج خلال الأشهر الستة الماضية، أو كان علاجه تلطيفيًا - نقطة واحدة. بجمع كل هذه النقاط، تكون أعلى درجة ممكنة 12.5.

طريقتان لقراءة نفس النتيجة الموسيقية

هنا تكمن أهمية معايير ويلز: فهناك طريقتان معتمدتان لتفسير المجموع، ولا تتفقان دائمًا. استخدمت الدراسة الأصلية لعام 2000 ثلاثة مستويات للمخاطر: منخفض (أقل من نقطتين، حوالي 1.3% انتشار للانصمام الرئوي)، ومتوسط ​​(من نقطتين إلى 6 نقاط، حوالي 16.2%)، وعالٍ (أكثر من 6 نقاط، حوالي 40.6%). وقد أكدت دراسة كريستوفر لعام 2006 صحة نسخة أبسط من مستويين، وهي النسخة التي تستخدمها العديد من أقسام الطوارئ حاليًا: 4 أو أقل تعني "احتمالية ضئيلة للانصمام الرئوي"، مما يدعم إجراء فحص D-dimer أولًا، بينما تعني أعلى من 4 "احتمالية كبيرة للانصمام الرئوي"، مما يدعم إجراء تصوير الأوعية الدموية الرئوية المقطعي المحوسب مباشرةً. لنأخذ مثالًا مريضًا بمعدل ضربات قلب 108 (1.5 نقطة)، ولديه تاريخ سابق من تجلط الأوردة العميقة (1.5 نقطة)، وخضع لجراحة حديثة مع أربعة أيام من عدم الحركة (1.5 نقطة) - أي ما مجموعه 4.5. على مقياس المستويات الثلاثة، تُصنف هذه الحالة على أنها خطر متوسط. وفقًا للقاعدة الثنائية، فإنّ 4.5 أعلى من الحدّ الفاصل البالغ 4 نقاط، لذا يُرجّح وجود انسداد رئوي، ما يعني أنّ التصوير الطبيّ هو الخطوة التالية المُوصى بها بدلًا من اختبار D-dimer. نفس المريض، نفس النتيجة، تصنيفان مختلفان - وهذا تحديدًا ما يجعل من المهمّ معرفة أيّ نسخة من البروتوكول يستخدمها قسمك فعليًا.

ما هي النتيجة وما ليست عليه

تهدف معايير ويلز إلى أن تُستخدم بالتزامن مع اختبار د-دايمر أو التصوير كجزء من مسار علاجي مُنظّم، وليس كاستبعاد مستقل. لا يعني انخفاض النتيجة نهاية النقاش إذا كان الاشتباه السريري لا يزال قويًا. كما أنها أقل دقة في الحمل، حيث يؤدي ارتفاع معدل ضربات القلب ومستويات د-دايمر الأساسية إلى تقليل دقتها، وكذلك لدى المرضى الذين يتناولون مضادات التخثر، حيث يُغيّر العلاج المُطبّق بالفعل احتمالية تكوّن جلطة جديدة. وكما هو الحال مع أي قاعدة تنبؤية، فإن وجود دليل سريري قوي يُخالف النتيجة يُعدّ سببًا لإجراء مزيد من البحث، وليس سببًا لتجاهل الدليل السريري.

طوّرت شركة Editverse حاسبة تفاعلية مجانية لمعايير ويلز للانصمام الرئوي ، تُقيّم جميع المعايير السبعة وتعرض النتائج الثلاثية والثنائية جنبًا إلى جنب، بما في ذلك مثال 4.5 نقطة المذكور أعلاه. المصادر الأساسية: Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism. Thromb Haemost. 2000;83(3):416–420; and Christopher Study Investigators. Effectiveness of management previously previously embolism using an algorithm combine clinical probability, D-dimer testing, and computed tomography. JAMA. 2006;295(2):172–179.